急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病课件

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,Guillain-Barre syndrome, GBS,1,周围神经系统是指脊髓及脑干软脑膜外的所有神经结构，脑神经和脊神经及它们的神经节、周围神经干、末梢分支以及自主神经系统。 神经细胞分为细胞体和细胞突两部分，后者又包括树突和轴突。神经纤维通常指轴突，分为有髓纤维和无髓纤维两种,2, 周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍感觉障碍：感觉缺失、感觉异常、疼痛运动障碍： 刺激性症状：肌束震颤、肌痉挛、痛性痉 挛 破坏性症状：肌力减退或丧失、肌萎缩腱反射改变：减弱或消失自主神经症状：无汗、竖毛障碍、直立性低血压,周围神经疾病,3,2018/5/11,4,髓鞘脱失糖尿病神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变格林-巴利综合征,华勒变性椎关节强直变性椎间盘脱出症腕管综合症面瘫青光眼性视神经萎缩,轴索变性药源性神经内科病变（长春新碱、异烟肼等）带状疱疹,病变方向,病变方向,神经细胞,髓磷脂,轴突,肌肉,断段远侧轴索和髓鞘变性和解体,自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘,节段性脱髓鞘 轴索可无损害,4,周围神经疾病,概述三叉神经痛特发性面神经炎格林巴利综合征坐骨神经痛疱疹病毒后神经痛,5,定义：,GBS 是以周围神经和神经根的脱髓鞘，及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病。,6,流行病学,发病率季节性性别年龄,0.61.9/10万人。四季均可发病，夏秋两季居多；男性略高于女性。各年龄组均可发病，但以儿童及青壮年多见。,7,病因及发病机制,病毒感染自身免疫反应,非特异性病毒感染空肠弯曲菌（CJ）（30%）；以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染率达85%；单泡病毒，带泡病毒，流感病毒，HBV，HIV为少见感染因子,免疫因素 ： - GBS是免疫介导的自身变态反应性疾病 分子模拟学说： 病前感染因子是重要诱因，目前认为微生物的某些结构与宿主的某些结构具有共同表位，机体感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应，破坏神经结构或引起功能改变。,8,9,病理,部位神经组织学特征肌肉改变,运动及感觉神经根、前根神经节、周围神经、颅神经。以神经根、神经干和神经丛的改变最明显。,局限的节段性髓鞘脱失，伴有小血管（主要是小静脉）周围及神经内膜的淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的浸润。,呈失神经性萎缩。,10,临床表现,前驱症状运动障碍感觉障碍颅神经症状自主神经症状病程及预后,11,前驱症状,部分GBS患者病前数日数周有感染史：上呼吸道、消化道症状；其它：带状疱疹、流感、水痘、腮腺炎、病毒性肝炎等。,12,运动障碍,急性或亚急性起病双侧对称的四肢迟缓性瘫痪往往由下向上发展，下肢重于上肢可出现呼吸肌麻痹而危及生命,13,感觉障碍,主观感觉障碍明显客观检查浅感觉障碍不明显，或有“末梢型”感觉减退下肢震动觉和位置觉减退（少见）下肢腓肠肌压痛（30%）神经根刺激症状：Kernigs or Lasegue s sign,14,颅神经症状,部分的患者有颅神经症状，多为双侧麻痹成人双侧面瘫最多见儿童常见后组颅神经麻痹（、）其它颅神经、均可受累，偶出现Horner征,15,植物神经功能障碍,血管舒缩障碍短暂的大小便潴留或失禁心血管系统心率紊乱、直立性低/高血压等,16,病程及预后,单相病程（monophase course），10%双相；12周达高峰、24周开始恢复，复发（12%）、死亡（35%）少见；预后：儿童好于成人，进展快、有呼吸肌麻痹、EMG运动传导速度明显下降者预后差；1/3有后遗症状（下运动神经元瘫痪、植物神经功能障碍）。,17,临床分型,AIDP经典GBSAMAN急性运动轴索型神经病AMSAN急性运动感觉轴索型神经病Fisher syndrome不能分类的GBS,纯运动型。 病情重、多有呼吸肌受累，2448小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早、病残率高、预后差。,症状与AMAN相似，但病情更重、预后差。,GBS变异型，病程1012周。 男性、3865岁。 眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失（ophthalmoplegia-ataxia-areflexia）三联征。,GBS变异型。 “全自主神经功能不全” 复发型GBS等。,18,辅助检查,脑脊液：蛋白-细胞分离现象:早期脑脊液可正常，自第二周起可出现脑脊液的蛋白-细胞分离现象，蛋白含量增高而细胞数正常；即脑脊液中细胞计数正常或轻度增高，约在20个/mm3以下，而蛋白定量明显增加，早期轻度增加，约为6080mg/dl，至病程第45周可高达l001000mg/dl之多。这是GBS的主要脑脊液改变特点,19,辅助检查,神经电生理检查: 髓鞘损害为主出现神经传导速度下降，低于正常的20。周围神经近端有明显的传导阻滞现象，为经典型GBS（脱髓鞘型）。部分病人出现动作电位的波幅下降，提示轴索损害，为GBS的轴索变异型。 早期F波或H反射延迟等 。 神经活检 脱髓鞘和淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的浸润。,20,诊断（Asbusy，美国国立卫生研究院）,肯定诊断要点强力支持诊断要点应对诊断提出疑问的要点否定GBS的诊断要点总结（掌握）,21,肯定诊断要点,一个以上肢体的进行性运动瘫痪（程度不等）：双下肢 四肢 躯干 延髓/面肌/眼外肌腱反射消失（反射呈普遍消失）,22,强力支持诊断要点-1（按重要次序排列）,瘫痪症状和体征进展很快：停止进展2周内50%、3周内80%、4周内90%；相对对称性；轻度感觉症状和体征；颅神经损害；恢复：24周，多数完全恢复；植物神经功能障碍；神经炎症状和体征出现时不伴发热。,23,强力支持诊断要点-2（按重要次序排列）,CSF蛋白增高：发病1周后，或连续几次腰穿；神经电生理：NCV正常的60%，远端潜伏期延长至正常的3倍脱髓鞘改变；波幅降低轴索损害；F波或H反射延迟或消失神经近端/根性损害。,24,简单总结诊断要点（掌握）,病前14周有感染史，急/亚急性起病；四肢对称性迟缓性瘫痪；可有感觉异常（末梢型）、颅神经受累；CSF常有蛋白-细胞分离现象；神经电生理F/H反射、NCV、远端潜伏期、波幅等改变。,25,鉴别诊断,低钾周期性瘫痪脊髓灰质炎重症肌无力（急性、全身型）,26,治疗,支持疗法对症治疗预防并发症病因治疗 康复治疗,27,病因治疗,目的：抑制免疫反应、消除致病因子对神经的损害并促进神经再生。血浆交换（plasma exchange，PE）一线疗法，在无严重感染，血液病，心律失常等禁忌症的急性期患者可用血浆置换，每次交换血浆量按ml/kg体重，周交换次静脉注射免疫球蛋白（intravenus immunoglobulin，IVIG） 在急性期患者，无免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏症等禁忌证者，一线疗法 0.4g/(kg.d)，用5天。 血浆置换和静脉注射免疫球蛋白不必联合应用。联合应用并不增效。,28,皮质类固醇（corticosteroids）中药神经营养药急性期应给予足量B族维生素，维生素C，和高热卡易消化饮食，对吞咽困难者及早鼻饲饮食。,29,支持疗法,辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键缺氧症状 血氧分压下降、血氧饱和度下降明显，必要时需行气管切开；呼吸器的护理（湿化、吸痰保证辅助呼吸成功的关键）拔管注意事项,30,对症治疗,对症治疗：进行持续心电监护，直至病情开始恢复；对“高血压”/“低血压”的处置。预防长时间卧床的并发症：坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、误吸、尿潴留、便秘、疼痛、焦虑,31,康复治疗,被动、主动运动针灸按摩理疗步态训练,32,预后,自然因素人为因素,年龄、病前腹泻史、CJ感染,治疗方法和时机：强调早期有效治疗、支持疗法对降低严重病例的死亡率至关重要、应及时合理使用辅助呼吸。,33,谢谢！,34,35,周期性瘫痪,36,定义,以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时多伴有血清钾含量的改变。肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型，高钾型和正常钾型。,37,钾的代谢,钾是人体最重要的无机阳离子之一。正常人体内含钾量约为50-55mmol/kg。90%在细胞内，骨钾约占1%，跨细胞液钾约占1%，仅约1.4%的钾存在于细胞外液中。摄入钾的90%经肾随尿排出。多吃多排，少吃少排，不吃也排。,38,钾的代谢,肾脏对钾的排出量取决于肾小球滤过量、肾小管对钾的重吸收量和肾小管对钾的分泌量。决定尿钾排出量的最重要因素是远端小管和集合管钾的分泌量。65%-70%的钾被肾小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收。,39,钾的代谢,远端小管和集合管重吸收钾，也能分泌钾，并受多种因素的调节而改变其重吸收和分泌的速率。钾的生理功能： 维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外的渗透压及调控酸碱平衡,40,钾代谢障碍,测定血钾可取血清或血浆，血清钾浓度的正常范围为3.5-5.5mmol/L，血清钾浓度通常比血浆钾高0.3-0.5mmol/L。,41,低钾血症（hypokalemia）,血清钾的浓度3.5mmol/L血钾浓度能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者之间不一定平衡。低钾血症患者体内钾总量也不一定减少，但在多数情况下，低钾血症常伴有缺钾。,42,低钾血症,原因和机制：1.钾的摄入不足：消化道梗阻、昏迷、厌食2.钾的丢失过度：（1）消化道丢钾 （2）经肾脏丢钾 （3）经皮肤丢钾3细胞外钾转移至细胞内,43,低钾血症,细胞外钾转移至细胞内：1.碱中毒2.过量胰岛素使用3.-肾上腺素能受体活性增强4.某些毒物中毒：钡、棉籽油5.低钾性周期性麻痹,44,低钾性周期性瘫痪,Hypokalemic periodic paralysis:为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴有血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。该病为常染色体显性遗传，在同一家族中数代均有患者，故又称为家族型周期性瘫痪，我国以散发为多见。,45,遗传学,系常染色体显性遗传，外显率不高。本病与常染色体1q31-32上的L型钙离子通道的二氢嘧啶受体基因相关，此基因编码二氢嘧啶敏感性电压门控钙离子通道。,46,病理,肌纤维稍增大，最具特征性的肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔，空泡内含有透明液体和少数PAS染色阳性颗粒,47,临床表现,发病年龄：任何年龄均可发病，青壮年多发，随年龄增长而发作次数减少。性别倾向：男性约为女性患者的3-4倍，病情多重于女性。诱发因素：感染、创伤、寒冷、情绪激动、饱餐含大量碳水化合物的饮料等。易发时间：一般在夜间入睡后或早晨清醒后发作。,48,临床表现,起病形式：肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端通常从双下肢开始，后延及双上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影响。一般数小时至1-2天达到高峰。,49,临床表现,体征：发病期间神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、发音和眼球活动正常。瘫痪肢体肌张力降低，腱反射减弱或消失，感觉正常。少数病例可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、室性心律失常、血压增高而危及生命。,50,临床表现,发作一般经数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复。发作频率不等，一般数周或数日一次，个别病例每天均有发作，也有数年一次甚至终生仅发作一次。伴发甲亢的周期性瘫痪发作频率较高，每次持续时间短，常在数小时至1天之内。甲亢控制后，发作频率减少。,51,辅助检查,血钾检查心电图：典型低钾性改变，U波出现，T波低平或倒数，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。肌电图：示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位消失，电刺激无反应。膜电位低于正常。,52,诊断,根据周期性发作的短时期的肢体近端迟缓性瘫痪，无意识障碍和感觉障碍，发作期间血钾低于3.5mmol/l，心电图呈低钾性改变，补钾后迅速好转。有家族史支持诊断,53,鉴别诊断,散发病除甲亢外，应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等）。,54,治疗,1.发作时给予10%KCl或10%枸橼酸钾40-50ml顿服，24h内再分次口服，一日总量为10g。2.对发作频繁者，在发作间期可用钾盐1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺内酯200mg，每日2次口服，以预防发作。低钠高钾饮食也有助于减少发作。,55,治疗,3.对呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。伴有甲状腺功能亢进者，甲亢控制后发作将明显减少或终止发作。,56,高钾型周期性瘫痪,Hyberkalemic periodic paralysis:又成强直性周期性瘫痪，较少见，基本上限于北欧国家。为常染色体显性遗传疾病临床上有三个变异型：不伴肌强直；伴有肌强直；伴副肌强直。,57,遗传学,常染色体显性遗传，外显率高致病基因位于17q35，为骨骼肌钠离子通道的亚单位基因突变所致。当细胞膜近胞质面的钠离子通道基因突变，使钠离子通道通透性异常失活，而细胞外钾离子浓度升高。,58,临床表现,发病年龄：多在10岁前起病性别特征：男性居多诱发因素：饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作,59,临床表现,发病情况：肌无力多从下肢近端开始，通常两侧对称，偶尔可发生四肢远端而且呈非对称性分布，然后影响到上肢、颈部肌和脑神经支配的