胆石性肠梗阻

胆石性肠梗阻,大头医生,编辑整理,英文名称,gallstone ileus,别名,intestinal obstruction due to gallstone,类别,普通外科/空肠、回肠疾病/小肠梗阻性疾病/肠堵塞性梗阻,ICD号,K56.3,概述,胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，1654年由Bartholin首先报道。本病临床罕见，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%75%的病人在术前获得诊断。,流行病学,本病临床上少见。国外统计资料表明，在每100万住院病人中，胆石性肠梗阻有3035人，在机械性肠梗阻中占1%4%。在胆石症病人中，并发本病者 0.3%0.5%。在国内罕见，多为个案报道，笔者统计建国以来文献资料共60余例。本病的病死率为8%30%。Robert报道45例并复习文献中158例，发现68岁以上病死率高达42%，而68岁以下者仅为14%。结石可通过胆肠内瘘、胆总管壶腹或胆肠吻合口进入肠道，漏入肠内胆石与发病之比约61。,流行病学,女性多见，男女之比为13116。,病因,导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上，Turner报道1例直径达17.7cm。 1.胆道与胃肠道之间存在异常通道 此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有： 胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人，发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口，结石可以通过瘘口进入肠道。,病因,2.医源性因素 如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。,发病机制,引起梗阻的胆石大多数仅为1枚，但3%15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端，占58%85%。巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁，使其缺血、肠壁渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死、穿孔，肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。,临床表现,临床表现为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似。病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致。随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，腹部压痛、板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等。症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。,并发症,病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。,实验室检查,目前没有相关内容描述。,其他辅助检查,腹部X线检查可有4个特征： 肠梗阻，由于结石大部分不大且圆滑，在肠道可逐渐下移，故梗阻多为不完全性，并梗阻点多改变，但小肠低位，回盲瓣口常为梗阻点(图1A)。梗阻多在小肠，结肠梗阻不同文献只有2%8%。胆囊、胆管内积气，以胆管积气较多，可为一粗管状，也可有小分支，由于梗阻前多有胆管梗阻，故胆管较正常粗大，通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气显得更粗大，以资鉴别。,其他辅助检查,诊断,1.病史 老年、肥胖女性，既往有胆石症病史。 2.临床表现 有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻的症状和体征，病程初起症状较轻，随结石不断下移，梗阻平面逐渐下降，症状和体征亦随病程的进展而变化，这是本病的特征性表现。 3.辅助检查 X线检查有4种征象： 部分性或完全性肠梗阻的表现；胆道积气；异位的即在胆系外的区域有胆石影；钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。,鉴别诊断,出现并发症时，本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆，应注意鉴别。,治疗,一旦确诊，应尽早手术，解除梗阻。手术方式有下列几种： 将梗阻的结石挤入结肠；肠管切开取石，在肠切开取石时，最好将梗阻的结石向近端扩张的肠管推移少许后，再切开肠系膜缘，以利肠壁切口的愈合；在肠管切开取石的同时行胆囊切除及内瘘修补。大多数人主张仅作单纯的肠切开取石，解除梗阻即可。Rodriguez等报道同时处理胆道和内瘘问题，并不会增加并发症和病死率，因少数病例可为多枚结石引起梗阻，所以术中应详细探查整个胃肠道。,预后,目前没有相关内容描述。,预防,目前没有相关内容描述。,诊断说明,蛔虫梗阻常在病孩服驱虫药后发病，主要症状为脐周阵发性腹痛，可伴呕吐蛔虫。体检时可扪及条索状质软的肿块，质地和形态可改变。腹部X线平片除扩张的小肠肠曲外，常可看到梗阻处成团的蛔虫影。 胆石性肠梗阻病人往往有胆石症发作史，尤其在发生肠梗阻前有一次剧烈胆绞痛发作更提示有本病的可能。X线腹部平片有很大帮助。除肠梗阻的X线表现外，尚可能见到胆管内气体显影，或看到原有的胆结石位置改变。,治疗说明,蛔虫性肠梗阻一般采用非手术治疗。可经胃管缓缓注入氧气，注入量儿童每周岁80150ml，每次总量不超过1500ml；成人每次20003000ml。注入后第二天如无蛔虫排出而症状亦无明显好转，可重复治疗1次。也可用氧气灌肠治疗。灌肠器可用肠套叠空气灌肠整复器。通过一根放置直肠内的气囊导尿管缓慢地灌入氧气。注氧量依病孩年龄而异：36岁在1000ml以下；710岁1200ml；1114岁1500ml；成人可灌入2000ml。注入速度以半小时注入总量为宜。,治疗说明,绝大多数病人在一次灌肠后腹痛和腹块消失，半数以上病孩排出蛔虫。如效果不明显可在6小时后重复1次。此法简单有效。但对肠管血供已受障碍者禁用。对有水、电解质、酸硷平衡紊乱者宜先予纠正后再灌肠。当上述非手术治疗无效或临床上出现绞窄征象时，应剖腹探查，切开肠壁取虫，必要时作坏死肠段切除。 胆石性梗阻与蛔虫梗阻不同，在梗阻形成后胆石很少能自行移走，所以原则上应手术治疗。作右下腹旁正中切口进腹。,治疗说明,探查证实诊断后先试着挤捏结石，看能否捏碎，如能捏碎则可将碎屑送向远侧肠道而解除梗阻。如胆石不能捏碎就需切开肠壁取石。可将胆石向近侧挤动，在健康肠段上