痛风规范诊治

痛 风最难治的可治愈性疾病,1,报 告 内 容,2,痛风的病因学概述,3,由平原移居到高原的人群痛风发病率明显升高，可能与高原缺氧导致的肾脏尿酸排泄减少及继发性红细胞增多有关。,环境因素-地理位置与痛风,4,环境因素-气候与痛风,痛风有明显的季节性，表现为痛风发作多发生在春夏和秋冬季节交替之时。可能与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化为主要因素。,5,环境因素环境污染与痛风,6,痛风的社会环境因素,7,痛风的行为与生活方式因素,长期高嘌呤、 高蛋白 、高脂饮食长期大量饮酒长期缺少运动或体力活动经常心理应激不注重健康查体和养生保健,8,Anthony M. Reginato, David B. Mount, Irene Yang，et al. Nat Rev Rheumatol. 2012 October ; 8(10): 610621.,痛风的遗传因素,遗传模式：多基因遗传病已确认的痛风易感基因：16个痛风发病60%与遗传有关尚未发现与炎症有关的痛风易感基因,9,报 告 内 容,10,尿酸代谢的进化,1.动物越高级，血尿酸水平越高：低等动物如光唇鱼血尿酸水平平均为15umol/L，小鼠为110umol/L，巴马小型猪为150umol/L，人类尿酸为200-300umol/L，是低等动物的2-3倍。2.原因如下：（1）高级动物肝脏中尿酸氧化酶基因失活（2）高级动物进化出肾脏尿酸重吸收功能,11,为适应环境的需要，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高,生化方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因,人类尿酸代谢的进化,12,原发性高尿酸血症的病因,尿酸生成过多,尿酸排泄减少,外源性嘌呤,内源性嘌呤,根据Cua/Ccr比值, HUA分型如下：（1）生成过多型：Cua/Ccr 10%（2）排泄不良型： Cua/Ccr 5%（3）混合型： Cua/Ccr ：5%10%,Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA,肾脏尿酸排泄减少是原发性高尿酸血症的主要病因（90%），近端小管对尿酸的重吸收增加是导致肾脏尿酸排泄减少的关键因素。,Background,尿酸生成过多的病因,外源性尿酸合成增加,内源性尿酸合成增加,14,15,影响尿酸和痛风的食物,Figure Dietary impact on the risk of gout and their implications within a healthy eating guideline pyramid. (Willett WC, et al. Sci Am. 2003, 288:6471.),尿酸生成增加相关基因,过度的细胞凋亡 尿酸产生增加,嘌呤代谢异常,其他,16,Background,肾脏尿酸排泄减少的病因,17,肾脏尿酸排泄相关基因,18,肾脏尿酸排泄相关基因模式图,19,肾脏尿酸排泄相关基因,尿酸分泌相关基因,尿酸重吸收相关 基因,其他,20,报 告 内 容,21,痛风的急性期治疗,22,秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药）,23,秋水仙碱,初始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加0.6mg（0.5mg）12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）疗程7-10天,24,糖皮质激素,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药,25,初始治疗无效：,当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%）换用另外一种药物，或采用联合治疗仍然无效者，可用IL-1拮抗剂,26,严格的降血尿酸治疗,27,目标治疗（T2T）：血尿酸6mg/dl,消除体内尿酸盐结晶 缩小甚至化解痛风石 减少甚至终止痛风发作 防止关节结构改变,28,促进尿酸排泄药 苯溴马隆 25-50mg qd po抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 100-300mg po 非布司他 10mg-40mg qd 起,降尿酸治疗的常用药物,29,在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作,30,Febuxostat（非布索坦）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,31,难治性痛风,32,痛风发作的预防治疗,33,重视预防发作治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月,34,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）低剂量NSAIDs对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日）,35,多在治疗初期发生过敏体质者多黄种人：HLA-B5801合用利尿剂,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应,36,37,报 告 内 容