急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎的诊治,1,胰腺的解剖位置,胰腺的解剖 位置,2,胰腺的功能,胰腺的功能 外分泌 内分泌功能 胰腺的功能,胰岛素 胰高糖素 生长素 胰多肽,葡萄糖,中和胃酸消化淀粉蛋白质脂肪,内含碳酸氢盐 各种消化酶,代谢,调节炎性介质,抗炎作用,3,急性胰腺炎的概念,急性胰腺炎：是常见的急腹症，是由胰酶自身消化引起的化学性炎症，具有自限性和复发性。重症胰腺炎：是指病情严重，临床上常伴有脏器功能衰竭。20%30%的患者临床经过凶险，总体死亡率为5%10%。 发病过程可分为三阶段: 局部炎症坏死， 全身性系统性炎症反应， 多脏器功能衰竭,4,术语与定义,5,临床用术语,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)， 血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限3 倍，影像学提示胰腺有或无形态改变， 排除其它急腹症者。 可有或无其它器官功能障碍。 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,6,临床用术语,轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 无器官功能障碍， 对液体治疗反应良好。 Ranson评分3或APACHE-评分8 或CT分级为A，B，C级。,7,临床用术语,重症胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变。 具备下列之一者可诊断重症急性胰腺炎。 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、 胰腺脓肿）； 器官衰竭； Ranson评分3；APACHE-8； CT分级 ： D、E级。,8,临床用术语建议,暴发性胰腺炎：临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎或早期重症急性胰腺炎(ESAP)。 其含义为：SAP患者在发病后72 h内出现下列表现之一者： 肾功能衰竭 呼吸衰竭 休克 凝血功能障碍 败血症或全身炎症反应综合征,9,临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ransons标准或CT分级；临床科研，须同时满足APACHE-积分和CT分级。,10,急性胰腺炎的病因,1，胆道疾病：常见病因有胆结石、炎症及蛔虫2，酒精：每周摄入酒精420g，发生AP的风险增加。3，缺血：缺血性损伤使AP常见病因之一，其机制与氧自由基、多形核粒细胞激活、微循环失灌注、细胞内环境紊乱有关。4，代谢异常：高脂血症使血液粘稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，三酰甘油水解释放大量有毒性作用的游离脂肪酸，造成局部微栓塞及毛细血管损害，导致胰腺缺血、缺氧，进而诱发AP.,11,Oddi括约肌功能障碍（SOD）：药物和毒物：迄今已发现260多种药物与AP有关。手术和损伤：多项前瞻性研究发现，ERCP术后AP发病率为1%14%，体外震波碎石术造成肾及周围组织损伤，术后易诱发AP。胰腺肿瘤：因肿瘤压迫所致梗阻、缺血或直接浸润激活胰酶可诱发AP。 其中以胆道梗阻，酒精，缺血和高脂肪饮食最主要。,12,胰腺炎的病因,Oddi药物毒物手术及损伤肿瘤,胰腺炎,缺血损伤,高脂高蛋白,酒精,胆道梗阻,13,胰腺炎的病因,胆道蛔虫,14,胰腺炎的病因,胆总管结石,15,发病机制,重症胰腺炎是一多因素累及多环节的疾病，首先是致病因子引发胰腺腺泡的损伤、释放多种被激活的胰酶及炎症细胞因子。有多种细胞的过度激活和相互作用，产生氧自由基和炎性介质，引起胰腺、腹膜和一些重要器官的血管通透性增加，最后导致重症胰腺炎及其并发症。,16,发病机制,胰腺腺泡损伤胆汁反流与胰腺管阻塞：胆汁反流，微小结石入胰管使胰管阻塞，胆管压力升高使胰腺腺泡损伤。高脂、高蛋白饮食：高脂高蛋白食糜刺激胆囊收缩素（CCK）释放，促进胰腺腺泡分泌胰酶并激活胰蛋白酶，被激活的胰蛋白酶再激活其它的酶，引起胰腺自身消化。,17,急性胰腺炎的发病机制,酒精：对胰腺腺泡和odd括约肌均有作用。刺激胃泌素分泌使胃酸升高，刺激胰腺分泌胰液改变胰液内蛋白成分形成蛋白栓子阻塞小胰管增加溶酶体酶；增加胰蛋白酶原胰蛋白酶抑制物的比值；使该酶的活性增高改变体内及胰腺的脂质代谢使胰腺内脂滴积聚、细胞膜的流动性和完整性发生改变酒精使胰腺泡对CCK致敏，促进细胞内酶颗粒对蛋白的分解。,18,急性胰腺炎的发病机制,胰腺腺泡损伤后胰酶和炎性介质的积放胰酶的激活与释放，首先是胰蛋白酶被激活，然后胰蛋白酶激活其它酶：糜蛋白酶：促进色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸的肽键水解；强力纤维蛋白酶：水解细胞外基质的强力纤维，促进蛋白溶解；,19,急性胰腺炎的发病机制,羧基肽酶AB、RNA，分别作用于胰腺组织内的各种成分；胰脂肪酶，水解各种脂肪、甘油三脂使之形成有毒的游离脂肪酸致脂质过氧化；磷脂酶A2，水解磷脂（脑磷脂、磷脂、溶血卵磷脂）破坏细胞膜磷脂结构及微血管，增加血管的通透性与缺血；激肽释放酶 产生缓激肽 血管扩张 增加血管通透性,20,胰腺炎的发病机制,发病机制,各种消化酶原,胰管腺泡压力,胰腺自身消化,组织液激活,胆道梗阻酒精、高脂肪缺血,胰腺炎,21,胰腺微循环障碍,激肽释放酶 由于血管通透性增加 胰腺的血液灌注减少 小静脉血淤滞 炎性细胞因子 胰腺腺泡缺血 炎症水肿 出血坏死,22,胰腺炎的发病机制,发病机制 酒精,改变胰液蛋白成分，形成蛋白栓,胰腺炎,改变胰液的脂质代谢胰腺内脂肪滴积聚胰细胞膜流动性和完整受到破坏,Oddi 括约肌,23,炎性细胞因子的释放,机制 急性胰腺炎 巨噬细胞释放,促炎症细胞因子lL-l、lL-6、TNFaPAF,抗炎性细胞因子Ll-4、Ll-10、Ll-lra,系统性炎性反应,多脏器衰竭,24,炎性细胞因子的释放,血小板激活因子（PAF）： PLA2 PAF 释放过氧化物,血管通透性,毒性脂多糖,胰腺组织损伤,组织间隙,中性粒细胞,25,急性胰腺炎的发病机制,机制图解,胰腺泡受损,巨细胞中性粒细胞,激活,胰酶释放,激活,IL-1、6、8PAF、TNF-a,释放炎症因子,内皮细胞受损,激活,中性C弹力酶溶酶体酶氧代谢产物,胰腺坏死炎症,肠管屏障破坏,降解细胞外基质,释放炎症因子,组织,补体、凝血纤溶系统,微循环障碍血管通透性,26,重症胰腺炎的发病机制,感染第二次打击学说：重症胰腺炎时细胞免疫功能减退、肠管通透增加，上皮细胞屏障功能消弱，细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血液循环使胰腺感染、感染再激活巨嗜细胞，引起高细胞炎症因子血症，在内毒素和炎性因子的作用下，致多器官衰竭，形成所谓的第二次打击学说。,27,重症胰腺炎的发病机制,感染第二次打击学说：,肠道功能障碍,肠道细菌移位,感染、内毒素血症,巨细胞中性粒细胞,再激活,中性粒细胞在器官内积聚,全身炎症反应,器官功能衰竭,器官功能障碍,高炎症因子血症,28,临 床 表 现,29,临床表现,腹痛：发生机制急性水肿及炎症刺激腹膜后神经丛炎性渗出和胰液外渗肠道充气或麻癖性梗阻胆道疾患或胰管梗阻恶心、呕吐发热、黄疸,30,临床表现,胰腺炎腹部疼痛的部位,31,临床表现,低血压与休克 机制 ： 血液及血浆大量外渗呕吐丢失体液和电介质心肌抑制因子（MDF）抑制心肌并发感染或胃肠道出血,32,临床表现,急性呼吸衰竭：常并发ARDS主要表现：呼吸困难、呼吸频率增加过度换气与发绀PaO260mmHg机制： 肺血灌注不足PLA2分解卵磷脂使肺泡萎缩缓激肽使血管扩张通透性增加游离脂肪酸致损伤毛细血管壁造成肺水肿炎症细胞因子1L-1 1L-6 TNF-a PAF高凝状态使肺微血管栓塞,以上因素致微循环障碍，肺间质水肿出血、透明膜形成引起ARDS。,33,临床表現,肾功能衰竭：重症并发率23%、 死亡率80%发生机制：低血容量与休克、高凝状 态使肾缺血、缺氧。,34,臨床表現,胰性脑病： 发病率5.9 11.9% 表现为：神经精神异常、定向力差、 精神混 乱、幻想、幻觉、 躁狂、昏迷。 发生机制：PLA2 损伤脑细胞、致脑 灰白质广泛脱髓鞘改变。 多可恢复正常。,35,临床表现,代谢紊乱血糖变化：约50%并发暂时性血糖升高 30%并发糖尿病 2.1%出现永久性糖尿病 偶有酮症酸中毒或高渗昏迷 1.5%并发低血糖,36,临床表现,低钙血症： 发生率3060%，1.75mmol/L预后差。高脂血症： 发生率20%，形成脂肪栓可致血管栓塞。凝血异常 纤维蛋白原升、高凝血因子升高， 血高凝状态形成血栓 DIC。,37,临床表现,急性胰腺炎的体征：上腹部压痛，局部有肌紧张脐周及腰部皮肤特征脐周兰色征： （Cullen征）左腰部皮肤改变：兰 绿 棕色征 Grey-Turn),38,急性胰腺的体征,Grey-Turner征与Cullen征,39,急性胰腺炎的体征,40,急性胰腺炎的体征,41,急性胰腺炎的诊断,42,急性胰腺炎诊断流程,流程图,中上腹痛、压痛,血淀粉酶测定,增高,正常,动态测定,初步建立诊断,生化、B超,病因诊断,评分系统评估CT,严重程度评估,MAP,SAP,43,急性胰腺炎的诊断,临床表现实验室检查血清淀粉酶 812h开始升高， 具有诊断意义但与病情不成正比， 不高不能排除胰腺炎， 其他急腹症也可升高， 持续增高提示病情有变化或有并发症胸腹水淀粉酶：升高可确诊胰性胸腹水,44,急性胰腺炎的诊断,胰性腹水的特点： 腹水中淀粉酶、脂肪酶升高大于血清 腹水进展迅速 对利尿剂反应差 放腹水后迅速回升 腹水常为血性、浆液性、或脓性,45,急性胰腺炎的诊断,血清标志物： 推荐使用C反应蛋白（CRP）： 发病72h后CPR150mg/L提示胰腺组织坏死。 白细胞介素-6（IL-6）：增高提示预后不良。 红细胞压积下降 10% 提示病情加重。,46,急性胰腺炎的诊断,影像学检查： X线检查： 腹平片 胰腺钙化、肠胀气、腹水 上消化道造影 B超：CT MRI 胆道梗阻、胰腺形态、胰周围情况 ERCP：除外胆道和胰管梗阻。,47,急性胰腺炎的诊断,急性胰腺的B超检查,48,急性胰腺的诊断,B超检查：,49,急性胰腺炎的诊断,重症胰腺炎的CT,50,急性胰腺炎严重程度的评估,Rason急性胰腺炎评分标准 入院时 48小时内（1）年龄55岁 ( 6)HCT减少10%以上（2）WBC16109/L （7）血钙11.1mmol/L （8）Pao2350IU/L （9）BE4mmol/L （5）SGOT(AST)250iu/l （10）Bun增加1.79mmol/L （11）体液丧失6L,3分以上时即为重症胰腺炎,51,急性胰腺炎严重程度的评估,Rason评分系统的临床意义： 被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑， 入院时的5项，48小时内的6项指标各项1分， 合计11分， 评分在3分以上时即为重症胰腺炎。 3分以下病死率0.9 % ， 3-4分病死率为16 % ， 5-6分病死率为40% ， 6分以上病死率为100%。,52,急性胰腺炎CT分级,Balthazar CT分级评分系统 分级 胰腺的CT改变 积分 A* 胰腺显示正常 0分B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不 规则，密度不均，胰管扩张，局限积液） 1分C级 除B级外还有胰周的炎性改变 2分D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3分E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4分 胰腺坏死范围30% 加2分 胰腺坏死范围50% 加4分 胰腺坏死范围50% 加6分,53,急性胰腺炎CT分级,Balthazar的评分系统应用较为广泛，其评分系统包括了胰腺和胰外的病变，定量较为准确。根据胰腺炎症分级和胰腺坏死范围的两方面所得积分评定严重度： 级：0-3分； 级：4-6分； 级：7-10分。 A-C级：临床上为MAP D-E级：临床上为SAP,54,急性胰腺炎的诊断,临床研究表明： 急性胰腺炎病人的并发症和病死率随着 该评分系统的累计而明显增加。 小于2分时无死亡，7-10分的病死率为17， 大于7分可考虑行手术治疗；A.B级无并发症， C.D.E级时脓肿发生率为34.6%,， D级病死率为8.3%，E级病死率为17.4%,55,急性胰腺炎的诊断,胰腺分区：分为头 .体. 尾三部分，每个部分4个区，共12个区，每区1分，全胰坏死记12分。积液区：胰外分为7个积液区，小网膜腔，肠系膜血管根部周围，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分腔。然后结合胰腺坏死和胰外侵犯得出总的积分，评出CT分级， 0-6分为级，7-10分为级， 11-14为级，15分以上为级。,56,急性胰腺炎的治疗,57,治疗流程,评估疾病严重程度病因诊断,SAP,MAP,动态强化CT,胰腺坏死,病情恶化,治疗改善,B超/CT引导穿刺,ERCP+EST 年老/不宜手术,胆源性,胆囊切除,支持治疗,胆源性,早期ERCPEST,无感染,感染,外科治疗,无坏死,急性胰炎,58,急性胰腺炎的治疗,治 疗 原 则抢救休克，纠正水电平衡抑制胰腺分泌，保护脏器功能镇静止痛合理应用抗菌素,59,急性胰腺炎的治疗,输液量,补液量及内容,每日生理需要量、高热,禁食、失血、术中失夜量的代谢,渗出、引流,平衡电解质补充维生素,低分子右旋糖酐500ml +丹参液16-20ml（或用丹参粉）,用1-2d。,输液量,60,急性胰腺炎的治疗,2，禁食与胃肠减压 3，镇痛：在严密的观察下用杜冷丁， 不提倡用吗啡 654-2 阿托品 4，抑制胰腺分泌抑制酶活性 : 加贝脂、壹枚肽 乌司他丁、5-10万u、5Fu抑酸药物: H 2-受体阻断剂、泵抑制剂 生长抑素 思他宁（14肽） 奥曲泰（8肽）,61,胰腺炎的治疗,(二)中医中药治疗1,单味药：生大黄或生大黄加芒硝。2,清胰汤：柴胡15g，白芍15g， 生大黄（后下）15g， 黄芩9g，胡黄连9g， 木香9g，延胡索9g， 芒硝（冲服）9g。 疏肝理气，清热解毒，通里攻下。,62,胰腺炎的治疗,3,柴芍承气汤 柴胡10 白芍10 枳实10 黄芩10 厚朴10 玄明粉10 （冲）生大黄10（后下） 柴胡 枳实 厚朴 玄明粉 促进胃肠道蠕动排空 生大黄 4，丹参：,(硫酸钠),63,胰腺炎的治疗,柴烧承气汤的作用 抑制胰酶的活性和分泌，稳定溶酶体酶 抑制炎性细胞因子IL-1 IL-6 IL-8 改善血管的通透性 保护肠粘膜屏障，防止细菌移位，增加 肠蠕动，泻下排除细菌与内毒素。,64,胰腺炎的治疗,柴烧承气汤的作用 降低尿素氮，增加尿素肌酐排除 具有广谱抗菌作用 降血脂，制止脂质过氧化 促进内援性激素生成，有利于抗炎作用 防止DIC,65,胰腺炎的治疗,中医中药治疗丹参：作用机理 抑制血小板凝集，以防DIC 抑制溶酶体酶及中性粒细胞趋化作用 阻止Ca+内流 抗氧化作用，减少炎症及组织损伤,66,胰腺炎的治疗,（三）中西医结合治疗方案 1，A-C 级（轻型）： 奥曲肽 0.1mg 肌注 1/8h5-7天 柴芍承气汤 150 ml 2/d5-7天,67,中西结合治疗方案,2，D-E级（重症）： 第1天 ：奥曲肽0.1mg+25%葡萄糖20ml静推 0.5mg+5%葡萄糖 1000ml/24h 或50g/h 泵点 5-7d 或思他250g/h 泵点 5-7d 柴芍承气：150ml 2/d 5-7d,68,中西结合治疗方案,思他宁的作用： 刺激、激活巨嗜细胞、降低内毒素水平 改善胰腺血液循环 阻断炎性细胞因子的释放 降低中性粒细胞及内皮细胞的相互作用 抑制花生四烯酸的代谢物PG3 CT3 不收缩Odd括约肌,69,中西结合治疗方案,抑制胃酸剂： 奥美拉唑40mg 静注 1-2次/d 或泵点 7天后改为口服 20mg1/d14d 禁食不禁中药，不用胃肠减压 禁用阿托品，654-2。,70,中西结合治疗方案,3，支持疗法： 血浆 200ml 2-3天1次 用2-3次 白蛋白 10-20g/d 复方氨基酸 500-750ml/d 10%的脂肪乳 500ml 1/d,71,急性胰腺炎的营养支持,4，早期给肠内营养AP传统的治疗，历来的观点是“饥饿”疗法，通常要长期禁食直至淀粉酶正常为止。禁食的理由：食物刺激胰酶分泌，加重病情。禁食的后果：带来营养缺乏，肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功 能减退，菌落异位导致感染加重。目前的观点：病情允许应尽早给于肠内营养。,72,急性胰腺炎的营养支持,MAP 患者： 只需短期禁食,不需肠道或肠外营养。 SAP 患者： 常先施行肠