人工气道管理

人工气道的管理,襄樊市中心医院康复医学科 郑晚霞,1,病例,患者王某，男，65岁，吸烟40年，慢性咳嗽咳痰35年，10年前诊断为慢性支气管炎，1天前受凉后咳嗽、咳痰，痰液黄色，量多，感呼吸困难，以“COPD”收入院。 入院时患者神志清楚，呼吸困难明显，口唇发绀， 动脉血气分析结果： PaO258mmHg, PaCO258 mmHg，pH7.28 , HCO3-31mmol/L,Sao288%,2,病例讨论,入院后护士遵医嘱予患者氧治疗，若你为该护士，该怎样实施氧治疗？医生查看患者情况后，予患者进行无创机械通气治疗，该如何执行此护理以助于提高无创机械通气治疗效果？无创机械通气治疗过程中，患者出现咳痰困难，该怎样处理？三天后，患者病情恶化，出现意识模糊，PaO250mmHg, PaCO265mmHg，pH7.20 ,HCO3- 32mmol/L,Sao283%，立即进行气管插管，呼吸机支持。 如何防止套囊对气管黏膜的损伤？在使用呼吸机支持的过程中，护士突然观察到呼吸机压力表指针未摆动，患者烦躁，口唇发绀，SpO2下降，护士该如何处理？,3,主要内容,一般患者气道管理人工气道患者的管理人工气道概述人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理 沟通交流,4,一般患者气道管理,病室环境。维持患者机体水平衡。合理的体位。定时变换卧位。维持气道通畅。,5,无人工气道患者维持气道通畅的方法,对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸 。对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。对于危重患者应常规进行雾化治疗。紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。,6,人工气道的管理,人工气道概述人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理沟通交流,7,人工气道概述,人工气道： 是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道最基本的要求：定位、通畅性、封闭性,8,建立人工气道的目的,保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。,9,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损， 易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气,10,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意外拔管,11,常见人工气道,不确定人工气道 手法开放气道口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩气管食管联合通气管确定人工气道气管插管气管切开,12,常用仰头推颌法、托颌法,手法开放气道,13,口鼻咽通气管,通常呈“ S ”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠。,14,口鼻咽通气管,15,球囊面罩装置简易呼吸器,操作要点应用前检查呼吸囊的外观、气密性等各项功能是否完好以及面罩边 缘气垫是否足以密封病人口鼻。将各部件正确连接处于备用状态。有可能直接与氧气源连接。评估病人，呼叫医生。摆放合适体位，清除上呼吸道分泌物及呕吐物，如有义齿取下。必 要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。连接氧源，调节氧流量。成人氧流量：10-15L/min操作者站在病人头部，充分开放气道：将患者仰头抬颏。操作者使用EC环钳法（即一手以大拇指、食指将面罩罩住病人口鼻尖端朝鼻部，与面部紧密接触以防漏气，同时以中指、无名指、小指上抬下颌角开放气道，另一手挤压呼吸囊。（有条件时，双人配合可达到更好的通气效果）用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体，挤捏时间大于1秒。若心跳呼吸均停止未建立人工气道： 30：2若心跳呼吸均停止建立人工气道： 各行其道 辅助呼吸8-10次/ 分， 每6-8秒一次。有脉搏无呼吸：10-12次/分；潮气量：10ml/kg（约600-800 ml）,16,球囊面罩装置简易呼吸器,17,气管插管,经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。,18,气管插管用物,喉镜 气管导管导管管芯牙垫注射器胶布听诊器吸引器,19,气管导管选择,应按年龄选择导管型号，但应上下各备一型号，以备万一。成年女性7.5 8.0mm成年男性8.0 8.5mm岁以上儿童管腔内径年龄（）,20,气管插管程序,21,插管深度,成年男性插管深度22-24cm,女性21-23cm,未成年人插管深度参考公式:年龄/212,22,确定导管位置,确定导管位置是否正确，是否漏气，通气是否良好,23,气囊,24,人工气道建立对机体的影响,人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者生命。,25,人工气道的并发症,口腔感染切口出血、感染气道粘膜的损伤气管狭窄气道出血鼻窦炎肺炎,声嘶、声带水肿纵膈气肿皮下气肿气管食管瘘脱位气道阻塞漏气,26,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理沟通交流,27,人工气道的固定,经鼻气管插管的固定 经口气管插管的固定 气管切开造口置管的固定固定材料： 白布胶布、丝绸胶布、 气管固定器、寸带,28,人工气道的固定,成年男性插管深度22-24cm女性21-23cm未成年人插管深度参考公式年龄/212,29,30,意外拔管的防范,意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因：患者烦躁或意识不清而意外拔管固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短,31,意外拔管的防范,正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。每日检查气管插管深度。颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵拉脱出。良好的镇静。病人教育。一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱和度下降，应立即简易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。,32,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理 沟通交流,33,人工气道的湿化,保证充足的液体入量呼吸机的加温湿化器 人工鼻间断推注法 气道内持续滴注湿化液 气道冲洗 雾化吸入,微型射流式雾化器,人工鼻,34,特殊温湿器(加热导线型）,人工鼻,35,常见湿化补充治疗方法,36,人工气道的湿化,湿化液的选择： 蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水 、1.25%碳酸氢钠 湿化液的温度应：保持在32-36湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量 大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素， 以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h为宜。,37,人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂， 患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可有 突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺 部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,38,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理沟通交流,39,吸痰,吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励病人自己把分泌物咳出。吸痰指征：出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难；出现血压升高，脉搏增快；观察到气道内有分泌物；听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长；机械通气时气道峰压升高；PaO2 、Sao2 降低等。,40,吸痰,有效吸痰指征： 呼吸音改善；气道峰压降低；潮气量增加； PaO2 、Sao2改善。吸痰相关并发症主要有： 低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、 颅内压增高和气道损伤。,41,气道吸引的方法和监测,吸痰前评估吸痰指征和病情，充分准备用物。在吸痰前后给予100氧吸入12min；严密观察患者呼吸、Spo2、HR、BP、口唇颜色和痰液的性质、颜色和量，评估有无缺氧和气道损伤，判断痰液黏度；吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s ；颅脑损伤患者吸痰时间间隔10分钟以上可避免气道抽吸引起平均颅内压、平均动脉压和脑灌注压力累积性升高；使用不超过气管内径1/2的吸痰管进行吸痰 。危重和分泌物较多的患者，应将吸痰与吸氧交替进行；吸引压力不宜超过200mmHg 。气道护理需要严格无菌操作。,42,气道吸引的新观念,无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸，相反，可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。与浅吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收缩压升高、脉搏增快、黏膜出血的发生率明显高于浅吸引。使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学，简化吸痰过程，节省时间和人力，减少污染途径。,43,封闭式吸痰,44,判断痰液黏度的方法和临床意义,I度(稀痰)：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过量。湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰次数且每次吸痰时应将痰液充分吸净。度(中度黏痰)：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染措施。白色黏痰有可能与气道湿化不足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免形成痰痂堵塞人工气道。度(重度黏痰)：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感染措施无效需调整治疗方案。极黏稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,45,防止气道阻塞,人工气道有效湿化 。有效吸痰。对于气管插管和气管切开造口置管患者，注意有无套管脱落和异物堵塞。一次性套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，易引起患者窒息，应引起高度重视。气管造口置管患者如为金属套管，要注意定时清洗消毒内套管 。使用呼吸机病人如果遇到翻身时，避免气管导管过度的牵拉扭曲而导致气道阻塞。气道阻塞除上述原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或由气管食管瘘引起的误吸、针头的坠入等 。,46,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理 沟通交流,47,套囊管理,设置在气管导管和气管套管前端的外壁的防漏装置 。 目的：施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。建立人工气道需要长期机械通气病人，套囊的管理也是一项重 要措施。目前对套囊的充气、放气和套囊处理的技术在各医院和医务人员 之间很不统一 。,48,套囊管理,49,套囊管理,现有高容积低张力型、低容积高张力型、自充式泡沫套囊，其中以高容积低张力型最常见。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则出现误吸和漏气。套囊充气技术有固定注气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。目前推荐采用最小漏气技术法或最小闭合容积法，应根据患者实际情况选择。,50,最小漏气技术法,即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。,51,最小闭合容积法,即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。临床上广泛被使用的是最小闭合技术。,52,套囊充气技术,53,套囊管理,宜尽量采用高容低压套囊，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管黏膜局部压迫。气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45kPa (18mmHg)以下为宜 。 进食时，气囊要充气，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸人性肺炎。只要医疗上一有适应证，就持续的放松套囊和改变到无套囊气管切开套管。另外气囊应每4h放松1次，每次510min ？,54,套囊管理,套囊放气技术尚有许多争议。因放气时容易造成误吸和影响通气，套囊压迫区的黏膜及毛细血管短时间内难以恢复，再充气时医护人员往往忽视充气容积或压力的调整，因此现在临床不推荐常规进行。,55,套囊管理,定期套囊放气有以下几条指征：评价套囊的漏气情况。为了廓清上呼吸道的分泌物。为了允许病人发声。在气管插管、心跳呼吸停止、外科手术后为了重新评价病人的气管扩张情况。,56,套囊管理,目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术。推荐在套囊放气时施加正压以防止滞留物的吸入。方法：,断离通气机 ，借助简易呼吸器 不断离通气机，适当调大潮气量 声门下负压吸引技术采用特殊气管导管,57,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理 沟通交流,58,感染的管理 待气管如血管,病室环境。尽量选择一次性物品。加强口腔护理。吸痰严格无菌操作。呼吸环路的更换。分泌物、管路的细菌培养。预防返流、误吸。切开处局部护理。,59,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理沟通交流,60,沟通交流,护患交流障碍的原因患者不能用语言表达自己的症状、想法和要求。医护人员向患者的解释不充分。理解困难。害怕不能交流。不知道采取何种方法交流。,61,沟通交流,如何解决交流障碍明确引起交流障碍的原因。评估患者交流能力。选择适合患者的交流方式。 对话、书写、唇语、手语、眼神交流、面部表情,62,沟通交流,人体结构图在与人工气道患者沟通中的应用 . 中华护理杂志.2007,42(1),疼痛,躯体不适,需要帮助,63,病例,患者王某，男，65岁，吸烟40年，慢性咳嗽咳痰35年，10年前诊断为慢性支气管炎，1天前受凉后咳嗽、咳痰，痰液黄色，量多，感呼吸困难，以“COPD”收入院。 入院时患者神志清楚，呼