2型糖尿病的手术治疗

,2型糖尿病的手术治疗,手术源于减肥术式,1980年，Pories等在行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并T2DM的病人术后血糖可恢复正常，且部分病人不再服药。 2009年美国糖尿病协会首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗指南中。 2011年，国际糖尿病联盟正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM的治疗方法。 2004年，由武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展。,适应症,胰岛素自身抗体,谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb) 对诊断T1DM及成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）有重要价值。新发T1DM患者中，GADAb的阳性率为74%，病程长者为67%。有报道指出，T2DM患者中GADAb的阳性率约10%，且在发生磺脲类降糖药继发性失效的T2DM患者中有更高的阳性率(25%)。,胰岛素自身抗体,胰岛细胞抗体(ICA) ICA能早于T1DM发病前8年被检测出来，可作为早期预报指标。在新发T1DM中，ICA阳性率均为70%左右，后随病程延长而降低。在T2DM中，ICA阳性率较GADAb低，约7%。在正常人群中仅有0.1%-0.2%的阳性率。与GADAb相比，T1DM中阳性ICA阳性出现较早，但持续时间短；灵敏度低，但特异性高。ICA阳性提示以后可产生严重的细胞损害，ICA是T1DM的免疫标志物。,胰岛素自身抗体,抗胰岛素抗体(IAA) IAA有两种，一种与糖尿病的发病有关，在糖尿病发病之前就存在，为抗胰岛素自身抗体；另一种是糖尿病发病之后，使用了外源胰岛素造成的。IAA首先发现于胰者阳性率为40%-50%，经胰岛素治疗的患者其阳性率更高。但IAA不是糖尿病的特异性抗体，它在胰岛素自身免疫综合征和甲状腺疾病中也可出现，甚至33%正常人群也为阳性。因此，单纯的IAA阳性不能作为T1DM的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。,糖耐量试验、C肽、胰岛素释放试验,清晨空腹坐位采血，5分钟后喝下250ml含75克无水葡萄糖的水溶液后分别于0.5、1.0、2.0、3.0小时采血。整个过程不可吸烟、喝咖啡、喝茶和进食。,病人入选标准,手术方式,目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜RouxenY胃旁路术腹腔镜胃袖状切除术腹腔镜可调节胃绑带术胆胰分流并十二指肠转位术,腹腔镜RouxenY胃旁路术,建立容积200cm，可根据病人BMI、T2DM发病程度及具体情况调整(临床经验表明，旁路肠袢越长，术后效果越好)。,腹腔镜胃袖状切除术,完整游离大弯侧胃网膜，充分游离胃底 ，距幽门26cm开始切割，保留胃小弯侧管型胃，容积约100200ml，完全切除胃底，移去切除的大弯侧胃囊。,腹腔镜可调节胃绑带术,在贲门后方形成隧道，把可调节束带牵引绕过贲门 可调节束带有单一方向锁扣，内侧有水囊通过管道连接单向阀埋于腹部皮下，可注水从而收紧束带，在贲门部形成小胃囊，使患者进食减少。,胆胰分流并十二指肠转位术,保留近端胃囊约100cm，旷置大多数的小肠，仅保留末端回肠50100cm的消化液和食物共同通道，十二指肠转位是在袖状胃切除的基础上十二指肠近端与远端回肠吻合，其共同通道也是50100cm。,手术作用机理,1.食物摄入较术前减少 使得乙二腈水平增高（它具有提高胰岛素敏感性的作用）；同时，肌间的乙酰辅酶A氧化酶（具有降低胰岛素敏感性的作用）的表达下降，总体提高了胰岛素的敏感性。低水平的游离脂肪酸能够改善甚至提高胰岛素的敏感度。2. 前肠学说 认为前肠可能存在2型糖尿病的致病因素，当食物通过前肠能分泌抑制胰岛素活性的激素，导致血糖升高。行腹腔镜Roux-enY 胃旁路术、腹腔镜下胆胰转流术、腹腔镜下胆胰转流术+十二指肠转位术后减少了食物对前肠的刺激，使2型糖尿病缓解。,手术作用机理,3. 后肠学说 认为远端小肠可分泌某些促进胰岛素活性的激素，如胰高血糖素样肽-1( GLP-1) 等，GLP-1 分泌增加可促进胰岛素分泌，从而降低血糖。行腹腔镜 oux-en-Y 胃旁路术后食物刺激远端小肠可刺激 GLP-1 的分泌，胰岛素分泌增高，血糖降低。 4 .“脂肪-胰岛轴”学说 有的学者研究发现，瘦素等脂肪因子参与糖、胰岛素代谢的调节。瘦素可抑制食欲从而减轻体重，改善餐后葡萄糖代谢，恢复肝脏、外周组织对胰岛素的敏感性，表明术后瘦素水平的下降与 2 型糖尿病的缓解密切相关。,手术作用机理,5 .炎症介质假说与异常信号机制等学说 需进一步研究探讨。6. 肠道菌群的作用 肠道菌群在糖尿病患者与正常人体内有所不同，将血糖控制正常后这种差异会得到改善，也证实了肠道菌群在一定程度上影响了糖尿病的发生与发展。减重手术后胃肠道激素的分泌会发生变化，解剖结构、肠道菌群也发生变化，进而影响血糖的变化。7. 中枢神经系统的作用 基因、免疫系统也参与肥胖症的发病过程，游离脂肪酸等代谢物质可引起中枢及外周的神经冲动变化并调节代谢，饱和脂肪酸会干扰下丘脑参与能量代谢平衡神经元的神经冲动。,手术禁忌症,(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；(2)胰岛D细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；(3)BMI250者目前不推荐手术；(4)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；(5)滥用药物或酒精成瘾或患难以控制的精神疾病；,手术禁忌症,(6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；(7)对手术预期不符合实际者；(8)不愿承担手术潜在并发症风险；(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；(10)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。,临床结局评判标准,(1)无效：血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。(2)明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbAlc7.5。(3)部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5HbAlc7.0；空腹血糖(FPG)5.66.9mmolL，且餐后2h血糖7.