肝性脑病

肝性脑病,内容,A型：急性肝衰竭HE B型:有门体分流，但无内在肝病的HE C型：肝硬化、慢性肝病基础上发生的HE,病因：各种肝病终末期,各种肝硬化：肝炎后肝硬化门体分流术引起急性爆发性肝功能衰竭：重症肝炎 病毒性、中毒性、药物性原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,诱因,上消化道出血大量高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水药物：镇静药、麻醉药便秘感染其他：尿毒症、外科手术、低血糖等 以上因素常诱发门体分流性脑病,发病机制,其发病机制目前尚未明确，病理生理基础：肝细胞功能衰竭、门腔静脉侧支分流，毒性代谢物未经肝代谢，直接进入循环，通过血脑屏障，引起大脑功能紊乱。主要学说氨中毒氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质GABA/Bz复合受体(-氨基丁酸/苯二氮卓类) 氨基酸代谢不平衡星形细胞功能异常其他学说：锰离子学说等,氨的代谢,合成尿素：肝脏中经鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排泄合成氨基酸：脑、肝、肾、肌肉等组织中合成谷氨酸和谷氨酰胺肺部呼出：HE四期患者呼出烂苹果味、大蒜味气体,氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇是甲基氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基氨酸及其衍生物二甲基亚砜，在动物实验中均可致动物意识模糊、昏迷。肝臭(烂苹果味、大蒜味)是甲基氨酸和二甲基二硫化物挥发的气味。肝衰竭动物实验中，单独小剂量氨、硫醇、短链脂肪酸，都不足以诱发HE，如果联合使用(剂量不变)，可引起脑功能丧失,假性神经递质,兴奋神经递质：多巴胺、去甲肾上腺、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等抑制神经递质：鱆胺、苯乙醇胺 肝衰竭时，芳香氨 基酸通过血脑屏障，形成假性神经递质，导致神经传导障碍，出现昏迷,GABA/Bz复合体(-氨基丁酸/苯二氮卓类),GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质GABA浓度增高时，血-脑脊液屏障通透性增高大脑突触后神经元膜面的GABA受体增多,氨基酸代谢不平衡,芳香氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸正常时:支链氨基酸/芳香氨基酸=3.5:1 肝衰竭:支链氨基酸/芳香氨基酸=1:1,其他学说,星形细胞功能异常学说：谷氨酸循环异常，影响神经递质传导锰离子学说：锰离子具有毒性，经肝脏代谢，门体分流受影响时，锰离子浓度增高，从而使脑组织中毒5-羟色胺：参与调节大脑皮质唤醒反应，HE患者脑内5-羟色胺被降解,病理生理改变,急性肝衰竭所致HE患者脑组织常无解剖异常，但38%-50%有脑水肿，属于继发性改变慢性HE患者的大脑、小脑灰质和皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多病程长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。,临床表现,血液检查,动脉血氨比较稳定可靠 动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍 空腹静脉血氨为6-35umol/L慢性患者血氨升高急性患者血氨多正常,脑电图：诊断及评估预后有重要意义,诱发电位：视觉诱发电位(VEP) 听觉诱发电位(AEP) 躯体诱发电位(SEP) 缺乏敏感性和特异性简易智力测试：数字、字符、算数等，100-7影像学检查：脑水肿征象,诊断及鉴别诊断,治疗方案,避免和去除HE发病因素绝对卧床休息，保持肝脏足够供血维护肠道屏障功能肠道营养是维护胃肠道屏障功能的重要措施乳果糖：口服或鼻饲(45ml/次)，q1h，直至排便NS120ml+乳果糖120ml保留灌肠,治疗方案,营养支持：不能进食者应鼻饲热量：35-40kcal/kgd，碳水化合物，支链氨基酸250-500ml/d蛋白：A型及3、4期HE开始数日禁食蛋白，清醒后每2-3天增加10g，后逐渐增加至1.2g/kgd；0-2期HE开始数日低蛋白饮食(20g/d)，每2-3d增加10g；无HE发生，逐渐增加至1.2g/kgd。植物蛋白为主，其次牛奶蛋白，酌情加动物蛋白，低蛋白者可输注白蛋白。维持水电解质平衡、补充维生素(vitC、vitB、vitK),治疗方案,降血氨治疗门冬氨酸鸟氨酸：最大量40g/d，清醒后15-20g/d精氨酸：最大量80ml/d，40ml/d谷氨酸钠：11.5-23g/d必要时电子清洁洗肠+结肠透析治疗保护脑细胞功能：冰帽、脱水、利尿、醒脑等肝脏基础病治疗预防性治疗：预防消化道出血(PPI)、预防感染(抗生素),预后评估：取决于肝细胞功能衰竭的程度,诱因明确而又易于祛除者，预后较好对于肝细胞功能差，伴有明显黄疸、腹水、低白蛋白血症，同时并发严重感染、上消化道大出血、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝肾综合征者预后极差。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者，预后较好，其5年生存率可达70%，最长已达13年。,住院期间监测指标,出入量或尿量神志、瞳孔、血压、心率、呼吸等观察精神状况、粪便性状A型HE每3天1次查：肝功能、凝血功能，C型每周查一次4期HE每天至少查一次：血常规、电解质、血气分析；3期HE每1-3天查一次,出院标准、出院指导,神志清楚、扑翼样震颤阴性、性格行为恢复正常或明显好转。基础肝脏疾病达到相关出院标准，并出院指导。,预防,饮食控制：低蛋白、低