病例讨论

一例羊水栓塞患者的急救探讨 十堰市妇幼保健院 房先杰,1,病史摘要,患者：董某某 性别：女 年龄：30岁 已婚入院日期：2015-7-20 16:10 主诉：孕9+月，下腹隐痛1天。现病史：LMP2014-10-19平素月经规律，末次月经可靠。EDC2015-7-26 孕期经过顺利，产检无明显异常。现孕9+月，于7月19日下午17时许自觉下腹隐痛，无阴道出血，无阴道流水，自觉胎动正常，要求入院待产，门诊以“孕391周先兆临产”收入；近期 精神、食欲、睡眠可，大小便正常。,2,病史摘要,既往史 ：体健，无手术、外伤及输血史。无药物过敏史，无乙肝、结核病史。月经及婚育史：月经 13 5/30 量中，偶有痛经， G3P1 。28岁结婚。2013年顺产一活女婴，现体健。,3,病史摘要,体检：T：36.7 P:76 bpm R: 18bpm BP: 120/80mmHg 体重75Kg,神志清楚，营养良好，心肺未及明显异常；腹隆如孕月，无压痛、反跳痛。四肢活动可。 产检：宫高：35cm ，腹围：107cm ，LOA位，胎心率：134bpm， 不规律宫缩，内诊：宫口开大1.5cm，S -3，胎膜完整。,4,病史摘要,辅助检查：门诊资料，我院2015-1-12 HBV:HBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)。HCV TP RPR HIV均阴性。2015-2-13我院唐氏筛查低风险。2015-7-20 彩超提示：晚孕，单活胎，头位，PL+级 BPD8.9cm, FL6.9 cm, HC：32.9 CM，AC：33.5 CM，AFV5.0 cm,AFI 11.8 cm。初步诊断：孕39+1周先兆临产 G3P1 LOA,5,入院诊治经过及病情变化,2015-7-20 17:20 患者有规律宫缩，宫缩30/5-6，内诊：宫口开大1.5cm，S -3，胎膜完整。入院查CST评10分。患者要求阴道试产 ，告知病情及阴道分娩相关风险，孕妇及家属表示了解并签字，嘱咐密切注意胎心及产兆。,6,入院诊治经过及病情变化,2015-07-21 09:20 患者有规律腹痛，无阴道出血，无阴道流水，自觉胎动正常 。胎心142次/分，宫缩8-10/5-6,内诊：宫口开2.5cm，S-3，胎膜完整。结合产程目前达16小时，考虑潜伏期延长，患者为经产妇，目前无明显手术指征，予以0.5%催产素加强宫缩，并密切检测胎心及产程进展。,7,入院诊治经过及病情变化,2015-07-21 12：00孕妇规律宫缩，15“/4,强度弱，有少量阴道出血，无阴道流水，自觉胎动正常，胎心130次/分。内诊：宫口开大2.5cm，S-3，胎膜完整，阴道出血少。OCT呈类， 12：30因患者宫缩强度弱，持续时间短，用1%催产素加强宫缩，并严密观察产程及胎心率变化。,8,入院诊治经过及病情变化,2015-07-21 16：52自然破膜，见羊水清，量约10ml,胎心135次/分，立即停用缩宫素，换用林格液。16:58患者出现呛咳，全身发紫，双肺湿罗音，意识淡漠，呼之不应，抽搐，大便失禁，测BP:90/50mmHg，SPO2：72%,胎心131次/分。考虑羊水栓塞可能。立即面罩加压給氧，同时予地塞米松20mg莫非氏管加入，罂粟碱60mg静滴，葡萄糖酸钙20ml静滴，解除肺动脉高压，抗过敏治疗。急转手术室，立即通知全院相关科室人员，启动羊水栓塞紧急抢救程序。,9,抢救经过,2015-07-21 17:05 入手术室静脉给予丙泊酚100mg后紧急气管插管正压通气，再次静脉给予地塞米松20mg，此时血压无法量出，立即给予肾上腺素1mg并多巴胺泵注同时皮下给予低分子肝素钠2500U,血压渐可测出50/30，继续增加血管活性药物用量。2015-07-21 17:10 在全麻下行子宫下段剖宫产术，娩一女活婴，新生儿体重3200克，阿普加评分1分钟3分，5分钟6分，新生儿因重度窒息转新生儿科继续观察治疗。胎儿娩出后，止血带捆扎子宫下段，结扎双侧子宫动脉上行支，减少子宫出血。,10,抢救经过,2015-07-21 17:25 患者突发心脏骤停，持续心脏按压，立即静脉给予肾上腺素共2mg（分次），两分钟后心脏恢复窦性心率，同时给予纠酸、脱水、利尿、冰枕等综合处理，两分钟后心脏恢复窦性心率，静脉给予多巴胺维持循环功能稳定，心率维持在115-120次/分，血压在130/90mmHg左右波动，待稳定后行动静脉穿刺动态监测中性静脉压和动脉血气，此时CVP8-10cmH2O左右。,11,2015-07-21 18:00子宫切口创面渗血，考虑羊水栓塞已进入DIC不凝期，积极行输血对症治疗后，生命体征稳定，但创面仍有渗血。医务科与患者家属沟通并告知病情风险，羊水栓塞病情危重，必要时需手术切除子宫，术后丧失生育功能。,12,抢救经过,2015-07-21 18:15血气分析示：PH:7.060, PCO2: 47.4 mmHg ，PO2: 314.3mmHg，K+:2.15mmol/L, Ca2+: 0.661 mmol/L，考虑酸中毒，低钾低钙，予以碳酸氢钠、补钾、补钙等对症治疗。2015-07-21 19:05再次急查血常规：WBC:18.63*109/L, RBC:1.81*1012/L,HB:58G/L,PLT:113*109/L,凝血功能：APTT:77.8sec,TT:149sec，3P弱阳性。血气分析示：PH：7.293,PCO2:34.0mmHg，PO2:325.1mmHg，K+:3.55 mmol/L ,Ca2+: 0.541mmol/L，仍考虑酸中毒，低钾低钙较前好转，再次予以碳酸氢钠、补钙等对症治疗，同时补充新鲜冰冻血浆及红细胞、冷沉淀、纤维蛋白原。术中静脉给予法莫替丁和泰能保护胃肠道粘膜降低粘膜出血并预防感染。,13,抢救经过,2015-07-21 20:30子宫创面渗血减少，留置腹腔引流管，关腹后观察阴道出血及腹腔引流物情况，并每20分钟记录一次阴道出血量及腹腔引流量。术中出血约2500ml，导尿5500ml，输14单位红细胞，血浆2250毫升，冷沉淀10单位，输液量6500毫升。,14,术后治疗及病情变化,2015-07-21 21:30患者病情稳定，T:36，BP：120/80 mmHg，P:125bpm，氧饱和度100%，心肺未及明显异常，子宫收缩好，质硬，腹部切口干燥无渗血渗液，阴道少量暗红色出血，腹腔引流出淡红色液体约5ml，尿色清，尿量700ml。复查血常规：WBC:5.28*109/L,RBC:2.43*1012/L, HB:77g/L, PLT : 32*109/L ,凝血功能：APTT:76.8sec, TT:35.0sec，3P阳性。肝功能：AST:387U/L, ALT:342U/L, TP: 44.2G/L, ALB:27.9 g/L,肾功，血电解质正常。,15,术后治疗及病情变化,2015-07-21 22:30生命体征稳定，腹部切口干燥无渗血渗液，按压宫底，子宫收缩好，阴道暗红色出血伴凝血块约10ml，腹腔引流出淡红色液体约5ml，尿色清，尿量500ml。,16,术后治疗及病情变化,2015-07-21 23:00 患者术后2小时，患者生命体征稳定，阴道出血少，腹腔引流出淡红色液体约5ml，患者拒管症状明显，拔除气管插管，面罩给氧，氧饱和度达100%，患者有自主呼吸，但神志不清，呼之不应，考虑存在缺氧缺血性脑病。,17,术后治疗及病情变化,2015-07-22 00:30 患者有自主呼吸，但神志不清，呼之不应，对疼痛刺激有反应，生命体征平稳，子宫收缩好，质硬，腹部切口干燥无渗血渗液，阴道无出血，腹腔引流出淡红色液体约10ml，尿色清，2小时尿量1250ml。复查血常规：HB82g/L，PLT40109/L，TT14.3秒，APTT45.6秒，TT27.2秒，3P阳性，D-二聚体4.54mg/L，AST：568U/L，ALT166U/L，白蛋白31.7g/L，电解质正常。继续输同型红细胞4单位，给予护肝、护胃、护脑、抗感染等相关治疗。,18,术后治疗及病情变化,2015-07-22 01:34 患者突发抽搐、呼吸急促。监测血压120/80mmHg，脉搏130次/分，呼吸34次/分，氧饱和度100%，立即对症处理后缓解。患者心肺听诊无明显异常，子宫复旧好，腹部切口干燥无渗血渗液，尿色清，尿量可，考虑病情加重，需转综合医院并告知家属病情。2015-07-22 03:00 经积极支持对症治疗，患者仍处于昏迷状态，但生命体征平稳，与家属告知病情后转综合医院ICU继续观察治疗。,19,手术时间3小时出入量：失血2500ml，尿量6400ml，成分输血5500ml，其他胶体2000ml，晶体6500ml，合计输注液体13500ml.,20,术后转归,患者经积极治疗后，于术后第15天苏醒，目前神志清楚，有自我生活能力，但遗留视物不清、定位不准等神经系统后遗症，仍需继续治疗及功能锻炼。新生儿经积极治疗已痊愈。,21,探讨,在该病人的诊疗过程中，我们应该总结的经验及不足之处！羊水栓塞的高危因素有哪些，如何预防。,22,典型临床经过可分三个阶段： -休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭（此例病案就是非常典型的发病过程）,23,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE2 及5HT等血管活性物质,刺激,24,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,25,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,26,1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休