儿科学新生儿总论

新生儿总论,温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 新生儿科 朱敏丽,1,目的与要求,掌握新生儿分类及各种新生儿的定义。熟悉新生儿常见的几种特殊生理状态，熟悉正常新生儿的特点和护理。了解正常足月儿与早产儿的护理。,2,新生儿概述 定义 新生儿分类 正常足月儿和早产儿的特点正常足月儿和早产儿的护理,3,新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天 新生儿学(neonatology) 研究新生儿生理、病理、 疾病防治及保健等方面的学科围生期(perinatal period) 目前有4种定义 自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天围生医学（perinatology）边缘学科,定 义,4,新生儿分类,1.根据胎龄分类 2.根据出生体重分类 3.根据出生体重和胎龄的关系分类 4.根据出生后周龄分类 高危儿 (high risk infant),5,胎龄（gestational age，GA）: 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示,1. 根据胎龄分类,早产儿37周足月儿 42周过期产儿 preterm infant, full term infant , post-term infant GA28周-极早早产儿或超未成熟儿 34周GA4000g,7,3）低出生体重 ( low birth weight，LBW ) BW 2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿,BW1500g 称 极低出生体重 (very low birth weight，VLBW),BW1000g称 超低出生体重 (extremely low birth weight，ELBW),其 中,8,9,3. 根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类,小于胎龄儿 第10个百分位 small for gestational ageSGA,适于胎龄儿 第1090个百分位 appropriate for GAAGA,大于胎龄儿 90个百分位 large for GALGA,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,10,中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值,11,4. 根据出生后周龄分类,早期新生儿（early newborn）: 1周 出生一周内出现疾病和死亡的概率远大于其它时期，是临床的重点观察对象晚期新生儿（late newborn）高危儿 (high risk infant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,12,母亲疾病史:母有各种急、慢性疾病; 吸烟、吸毒或酗酒史; 过去有死 胎、死产或性传播病史等母孕史: 母年龄过大或过小; 孕期有阴道流血、高血压、先兆子 痫、子痫;羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等分娩史:难产、手术产、急产、产程延长; 分娩过程中使用镇静和 止痛药物史等新生儿:窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染 和先天畸形等,高危儿常见于以下情况,13,正常足月儿 (normal term infant),胎龄37周和 新生儿暂时性呼吸困难 （transitory tachypnea of newborn，TTN）,肺液从肺中清除,24,含气少，含血多,肺储备功能不足 肺内气道和肺泡为成人10% 肺泡表面面积为成人3% 肺血管丰富,25,胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛 运动差 呼吸困难,呼吸频率 正常 40次/分 过速 60次/分， 过慢 30次/分,26,表面活性物质（Surfactant） 缺乏易患肺透明膜病,早产儿,27,红细胞内缺少碳酸酐酶 CO2 刺激呼吸中枢呼吸中枢发育不成熟，对CO2 反应性差；,肺上皮细胞呈扁平立方形 毛细 血管与肺泡间距离大 气体交换率,28,29,循环系统,体循环压力,肺循环压力,压力到转(左右心腔压力发生变化),卵圆孔, 动脉导管关闭,大小循环,脐带结扎回心血量血压,寒冷刺激 血管收缩 应激状态 茶酚胺,肺扩张缓激肽,出生后血液循环动力学发生重大变化,30,胎儿血液循环,生后血液循环,31,持续胎儿循环（又称 持续肺动脉高压） PFC, PPHN,严重肺炎、酸中毒、低氧血症肺血管压力 体循环,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流 ,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,32,正常循环,33,心率 波动范围大 90160次/分，,160次过速,早产儿 偏快，可有动脉导管开放,血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低,心博出量比成人大2 3倍,34,消化系统,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,引起中毒症状,35,易溢乳、呕吐 食管下部括约肌松弛 胃呈水平位 幽门括约肌较发达,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物,幽门,36,肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活 力不足 生理性黄疸,对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 发生药物中毒,37,胎 便 生后24h排，23天排完， 延迟应排除消化道畸形,38,早产儿 消化酶不足、胆酸分泌少 坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重,40,39,泌尿系统,肾结构发育已完成功能不成熟，滤过率低，浓缩及稀释功能差易发生水肿及脱水小管排泌功能及重吸收功能差，易出现低钠、低钙、高钾、高磷、氨基酸尿葡萄糖阈值低糖尿生后24h内排尿,40,肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 低钠血症葡萄糖阈值低糖尿肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒 宜喂早产儿配方奶,早产儿,41,血液系统,血红蛋白（Hb） 出生时 170 gL (140200gL)，生后 24h最高，第一周末恢复至出生时水平* 新生儿贫血：2周内，静脉Hb 130 （毛细血管Hb145 ） 胎儿Hb占7080,42,血容量 85l00mlkg，与脐带结扎时间有关; 早产儿 “生理性贫血”出现早白细胞数 生后第1天1520 109L，中性粒细胞为主， 46天后淋巴细胞占优势凝血因子 、X活性较低,43,初生时 中性粒细胞占60%65%；淋巴细胞占30%35%生后46天 两者比例相等第一次交叉以后 中性粒细胞渐，淋巴细胞渐46岁 两者比例又相等第二次交叉,4d 6d 4y 6y,年龄,百分比%,80 60 40 20,淋巴细胞,中性粒细胞,白细胞分类比例图,44,神经系统,胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端第3、4腰椎下缘,腰穿在第4、5腰椎间隙,45,觅食反射 (rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射 (grasp reflex)拥抱反射 (Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出,临床常用的原始反射,46,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,47,体 温,体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪分布,48,中性温度(neutral temperature) :机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。 与出生体重和出生日龄密切相关,49,基础热量 50kcal（kgd）总热量 100120kcal（kgd）生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点( BW的10) 10d左右恢复到BW,能 量,50,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kgd）,出 生 体 重出生日期 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 体内含水量占体重的70%80%）,体液代谢,51,钠 足月儿需要量12mmolkgd 32周早产儿34mmolkgd钾 初生婴儿10天内一般不需补 以后12 mmolkgd,52,少量IgG，IgM和分泌型IgA缺乏T细胞功能不足屏障功能差补体水平低母乳喂养可获得分泌型IgA,乳铁蛋白和溶菌酶等,免 疫 系 统,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,53,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸,54,部位 口腔上腭中线和齿龈形状 黄白色、米粒大小的小颗粒原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成数周后可自然消退,“马 牙”,55,男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压，以免感染生前受母体雌激素影响，生后母体雌激素中断所致,乳腺肿大,56,女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,57,生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,58,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,59,足月儿及早产儿护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,59,60,足月儿,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2425 空气湿度 50%60%,移至普通婴儿床,保暖,61,置于温箱 BW2000g、低体温根据BW 、日龄选择 中性温度无条件者采取其他 保暖措施,早产儿,温箱,保暖,62,母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳,喂 养,正常足月儿,63,配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日78次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （1530gd， 生理性体重期除外）,喂奶,拍背,64,早产儿,方式 母乳 早产儿配方乳无母乳者,方法 哺乳 经口 管饲吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿,乳量,因人而异胎龄愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，间隔时间愈短,喂 养,65,标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长1015g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养,66,纠正胎龄达到AGA儿标准的早产儿，尽可能予母乳喂养。如无母乳者，予标准婴儿配方乳喂养。纠正胎龄达到SGA儿的婴儿，母乳喂养儿应加母乳强化剂；配方乳喂养儿选含较高蛋白质、矿物质、微量元素的早产儿出院后配方乳喂养，直至达到追赶生长。,67,维生素K1 足月儿， 生后肌注1次0.51mg 早产儿 连用3天维生素C 生后4天 50100 mgd维生素A 10天后加5001000 IUd维生素D 400 IUd,补充维生素,68,铁 4周后添加 足月儿元素铁2mg（kgd） 极低出生体重儿34mg（kgd）维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次重组人类红细胞生成素（EPO）,预防“生理性贫血”,69,仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通畅,70,在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO250 80mmHg,TcSO2 90%95%氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒：ROP、BPD,低氧血症时吸氧,注意事项,71,呼吸暂停(apnea),弹、拍打足底或托背刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量46mgkg,12h后 维持量24mgkgd, 分24次给药 反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗,72,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,73,严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染,预 防 感 染,74,皮肤粘膜护理,勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生,口腔粘膜不宜擦洗,衣服宜宽大，质软，不用钮扣选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),75,沐浴示意图,浴前准备,脱去衣物,清洗头部,擦拭身体,全身清洗,擦干打包,76,脐部护理,77,时间 生后3天方法 皮上划痕或皮内注