季流感防控

冬季流感防控,疾病预防控制中心2018年1月26日,1,流感病原学动物流感流感流行特征与预防有关的机制流感的公共卫生问题流感疫苗流感大流行的应对2017-2018年冬季流感疫情形势思考与下一步工作,主要内容,2,流行性感冒（influenza)是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一对人类威胁最大的是甲型流感病毒，目前已知的流感大流行均是甲型流感病毒引起的。流感大流行对人类社会的影响不论在历史上，还是在今天都是十分巨大的，这是因为：第一：目前的科学技术还不能有效地预防流感大流行的发生；第二：目前也不能准确的预测引起下一次流感大流行的毒株，从而不能预先制备特异的预防性疫苗。第三：流感病毒的传播可发生在病人的潜伏期内，没有发病以前就能传染，为早发现、早隔离造成了困难。,前言,3,病原学简介,4,流感病毒的基本结构,流感病毒属于正粘病毒科，单负链RAN病毒，常为球形囊膜蛋白。,基因组分节段甲乙型含8个节段。丙型含7个节段，少一个编码神经氨酸酶蛋白节段。基因组分节段决定了流感病毒的易变异性。分类核蛋白（NP）和基质蛋白（M）：甲乙丙甲型：HA和NA,H1-16，N1-9。乙型：HA，Yamagata系和Victoria系。,5,流感病毒变异机制,抗原转变流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间的基因重配。流感病毒较大幅度突变或基因组重配而产生新亚型，由于宿主免疫系统不能清除新的变异病毒而易造成新型流感的大流行。会导致流感大流行。1957年流感大流行时发生的H1N1病毒与H2N2病毒的重配。,6,流感病毒变异机制,抗原漂移由于流感病毒的复制无RNA校正酶参与，所以RNA聚合酶每复制大约1万个核苷酸就会出错，致使其发生突变的频率高于其他病毒；编码HA和NA的RNA基因点突变积累，导致新的变异株出现，称为抗原漂移。抗原漂移是不定向的，一般认为流感病毒基因突变和人群对病毒的选择压力造成的。导致小流行。,7,动物流感,8,流感病毒宿主动物,A型可感染人。可感染多个物种如：人、猪马和禽类等。毒力最强的型别。据表面蛋白HA和NA的不同分亚型。B型可感染人。C型可感染人和猪。,9,甲型流感病毒宿主十分复杂,H3N8,H7N7,H4,H5,H6,H7,H9,H10N1,N2,N4,N7H5N1,H7N7,H9N2,H1N1,H2N2,H3N2,H5N1,H7N7,H9N2,H1N1,H1N2,H2N3,H3N2,H4N6,H3N2,H13N9,H3N2,H4N5,H1-H16,N1-N9,H3N8,H4N6,H17,10,禽流感,禽流行性感冒是禽类之间的传染病，主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等身上。其中，高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。1878年，人类就首次报道了禽流感病毒在意大利引起的鸡瘟。1955年人类才正式把它命名为禽流感病毒禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N6等，其中感染H5N1、H7N9的患者病情重，病死率高。,11,禽类及人类高致病性禽流感发生较多的地区均为候鸟迁徙必经之路,Descriptionofthecontents,12,禽流感病毒对人类的潜在威胁,变异是禽流感病毒固有的进化特性，禽流感病毒的重配与变异，可能会演变成人与人之间传播而出现大流行。候鸟被感染后沿着迁徙路线在全球范围内传播禽流感病毒。病毒在不同环境的广泛传播增加了病毒变异的机会，扩大感染的宿主范围增加了与其他A型流感病毒重组的机会。自1997年以来，禽流感病毒已发生变异并正在持续进化。由于禽类养殖业的发展和候鸟的迁徙等等，目前，从动物层面预防控制感染的传播存在一定的困难。中国拥有全球1/3的家禽养殖量，家禽数量估计有140亿，其中60-70%以散养方式分散于广大农村地区，使得动物监测非常困难。不同部门间的监测技术水平不一，也影响了监测结果。遍布城乡的农贸市场数量庞大，从业人员数量大。,13,猪流感,甲型流感病毒在猪群中引起的呼吸道疾病，1930年首次从猪中分离到经典猪流感病毒A（H1N1）。20世纪90年代末，开始出现三重配病毒HN1、H1N2、H3N2，并成为北美猪群中的流行毒株。多数感染发病后病情轻微，病死率极低。常见症状：发热、咳嗽（咆哮）、流涕、流泪、喷嚏、沮丧、结膜炎、呼吸困难等。常年均有猪流感暴发或流行。常年在猪群中循环，高发季节与季节性流感类似，多在深秋和冬季。50-90%猪群中猪流感病毒抗体阳性。,14,猪流感病毒变异株,当猪群中循环的流感病毒在人间出现，称之为“流感病毒变异株”。,15,为什么关注猪流感病毒变异株,猪可以作为人流感病毒、禽流感病毒和猪流感病毒基因重配的“混合器”。禽流感病毒HA可以连接唾液腺2，3受体。人流感病毒HA可以连接唾液腺2，6受体。猪流感病毒可以同时连接唾液腺2，3和2，6受体。人气管上皮细胞含2，6受体，鸡鸭肠道上皮细胞含2，3受体，只有突破这种种属屏障才能跨物种传播。猪呼吸道上皮细胞同时含有2，3和2，6受体。,16,由于猪有可能感染来自多种不同宿主（如鸟类和人类）的流感病毒，它们有可能扮演“搅拌舱或混合器”作用，促进不同的流感病毒基因重配并创造出“新型”流感病毒。,为什么关注猪流感病毒变异株,值得警惕的是：这种“新型”重配病毒可能会更易于人间传播，或导致人类罹患与原病毒相比更加严重的疾病。有一种观点认为：特有的人禽猪混居模式，使中国南方成为流感新变异株主要发源地。,17,流感流行特征,18,呈季节性流行，一般多发于冬季。北半球温带地区每年活动高发常在1-2月份。南半球温带地区每年活动高峰在5-9月份。热带地区常年可发生，多发于雨季。我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至来年的2月底；而南方除冬季活动高峰外，还有一个夏季（5-8月）活动高峰。然而，流感大流行可发生在任何季节，不存在明显的周期性，从现有资料来看，每次大流行之间间隔均在10年以上。流感大流行第一波持续时间短，发病率高，主要发生在城市和交通方便的地方；第二波持续时间较长，发病率低，主要发生在农村和交通不便的地方。,流感流行特征,19,20世纪以来人类经历的流感大流行,PdmH1,20,21,中国流感防治在全球举足轻重,历史上的甲型流感流行1957年亚洲流感：H2N2（贵州）1968年香港流感：H3N2（香港）1977年俄罗斯流感：H1N1（辽宁）1997年、2003年香港禽流感：H5N11998年中国内地与香港地区：H9N22013年开始席卷全国的禽流感：H7N9中国人口众多，对外交流频繁,21,小毛病，大危害改变战争进程的流感,1918年3月11日起源于美国堪萨斯州芬森军营的第一次世界大流行，也是历史上死亡人数最多的一次瘟疫，全球近10亿人患病，导致4000多万（也有说2000万），比第一次世界大战战亡总人数还多（6500万人参战，1000多万人丧生，2000万人受伤）。,22,在战争期间，美国派遣到欧洲战场上的士兵超过150万，其中很多人并没有活着登上欧洲大陆，他们在海上就已经发病并且死亡。在西班牙，有800万人感染，约17万人死亡。英国死亡21.5万人，英国皇家海军有10%的部队感染了流感，整整3周时间无法作战。法国因为流感死亡了超过16.6万人，浪漫之都巴黎变成了死亡之都，平均每周有超过1200人死亡。德国的情况也不好，1918年3月到8月，德军减员80万人，其中有22.5万人因为流感死亡，整个德军部队三成士兵因流感减员。,小毛病，大危害改变战争进程的流感,23,与预防有关的机制,24,流行性感冒有哪些症状？,咳嗽,流鼻涕,鼻塞,咽痛,发烧,头痛,25,流感的潜伏期1-4天不等，通常是2天。因为潜伏期只有短短2天，因此多呈现暴发，尤其是在高度易感人群中暴发更加剧烈。从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前2448h即可排出病毒，排毒量在感染后0.51d显著增加，在发病后24h内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒5(38)d，患者感染不同毒株的排毒时间也有差异。成人住院患者可在病后持续1周或更长时间排毒，排毒量也更大。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，但排毒量下降更慢，排毒时间更长。与成人相比，婴幼儿病例中，长期(13周)排毒很常见。老年人和HIV感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差，排毒时间也更长。,流感的潜伏期与传染期,26,Vaccines(第五版）流感病毒主要通过感染者咳嗽或打喷嚏形成的带有病毒粒子的气溶胶传播；通过空气中飞沫传播的程度还不确定;直接接触病毒污染的呼吸道分泌物也能发生感染。流行病学（第三版，李立明）流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼镜等处粘膜直接或间接接触传播;接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染;有研究报道流感病毒也可通过气溶胶经呼吸道传播。中国季节性流感疫苗应用技术指南(2014-2015),WorldHealthOrganization.InfluenzaEBOL.主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过接触传播。,流感的传播,27,流感的平均再生数（R0值）大约为2。再生数：用来描述某传染病在人群中传播能力的指标基本再生指数：一个病例进入到易感人群中，在理想条件县可感染二代病例的个数。R0=单位时间内接触人数每次接触传播的概率传染期实际再生数：现实中，当人群中有一定比例的个体具有对该病的免疫能力，或对一定病例的病例实施了隔离等措施时，原发病例引起的续发病例数将下降，此时的再生数为实际再生数。R=XR0(X为校正系数）,流感的再生指数,28,R可以用于判断疫情发生发展趋势R1时，疫情呈现下降趋势（接种疫苗、群体性预防性服药、隔离足够数量的患者、治疗患者缩短传染期、减少人群相互接触的频率）。R1时，疫情将呈现平稳R1时，疫情将呈现持续上升。根据：R=XR0=（1-f）R01,从而：f(1-1/R0）。f:免疫接种率、隔离率等。如果通过接种疫苗来控制流感：接种率f(1-1/2）=50%，即人群的流感疫苗接种率需要在50%以上方可保证人群不会发生流感暴发。如果不接种疫苗，仅通过隔离病例来控制流感，隔离流感病例f(1-1/2）=50%，可以达到控制流行的目的。,流感的再生指数,29,流感的公共卫生问题,30,据估计，流感的季节性流行在全球每年导致5一10的成人和20一30的儿童罹患流感，导致300万至500万重症病例和25万至50万死亡。流感的住院和死亡主要发生在孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群。医务人员由于其职业特点，感染流感病毒的风险较高，也容易将病毒传播给就诊的高危人群。,流感的疾病负担,31,余宏杰等在我国8个城市开展的流感相关超额死亡研究显示，2003-2008年北方和南方城市平均每年流感相关呼吸和循环系统疾病的超额死亡率分别为12.410万和8.810万，其中86以上发生在65岁老年人。在另一项利用有全国代表性的死因监测数据评估流感死亡负担的研究发现，20042009年我国年均流感相关呼吸系统疾病、呼吸和循环系统疾病及全死因超额死亡率分别为5.010万、11.110万和13.810万，其中85的流感相关超额死亡发生在65岁老年人。以上研究表明，我国流感相关超额死亡的估计结果与欧美发达国家及热带、亚热带地区类似。,流感的疾病负担-全年龄组,32,加拿大研究：与怀孕前一年相比，无基础性疾病的孕早期、孕中期和孕晚期孕妇，在流感流行季节因呼吸系统疾病住院风险均升高，OR值分别为17(95CI：1.0-2.8)、2.1(95CI：1.33.3)和5.1(95CI：3.6-7.3) 。中国研究：与未孕的健康育龄妇女相比，孕妇出现严重疾病的风险增加至33倍(95CI：2.74.0)，孕中期(OR=6.1)和孕晚期(OR=7.6)。近期一项Meta分析显示，孕早期感染流感使婴儿发生多种先天性疾病的风险显著增加，如各种先天畸形(OR=2.0)、神经管缺陷(OR=3.3)、先天性心脏病(OR=1.6)、唇裂(OR=3.1)等。,流感的疾病负担-孕妇,33,大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因。据估计，每年约有10-15的儿童因流感感染而需就诊。湖北荆州：5岁儿童流感相关SARI住院率达 2 02110万人年至2 34910万人年。香港特区另一项研究表明2-6月龄婴儿流感住院率最高，可达l 76210万人年。 流感流行可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤。美国一项研究发现，一个流行季节，每100名学生有28名发病，致缺课63d，父母旷工20d和22个家庭出现继发病例。2003-2006年香港特区每年每1万人中因A型和B型流感导致学生缺课 6621 046 d，父母缺勤214336d,流感的疾病负担-儿童,34,流感是老年人的重要死因。19992010年英国75岁老年死亡病例中2.58.1是 由流感所致。我国全国范围及广州、香港等地的流感超额死亡研究显示，65岁老年人流感相关的呼吸和循环系统疾病、全死因超额死亡率分别为6410万至14710万、7510万至18610万与新加坡、葡萄牙、美国和欧美发达国家接近。流感对老年人除了导致显著的超额死亡外，还导致出现相当高的住院负担。,流感的疾病负担-老年人,35,慢性基础性疾病患者：此类患者比同龄健康成年人感染流感病毒后，更易出现严重疾病或死亡，其流感相关住院率和超额死亡率明显高于未患病者。1996-2000年美国65岁老年人中，患和未患慢性基础疾病者流感相关住院率分别为56010万和 19010万。2001-2007年英国慢性病患者的流感相关住院率为7110万，是健康对照人群的26倍；英国每年流感相关死亡中，慢性病患者占72。韩国研究显示，糖尿病患者感染流感后发生严重并发症的风险是未患糖尿病人群的363倍(95CI：1.15-11.51)。19992005年我国台湾地区癌症患者流感相关住院率为70.110万，显著高于未患癌症人群(44.410万)(P0000 1）。,流感的疾病负担-慢性基础性疾病患者,36,由于医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多，因而暴露于流感病毒的风险高于普通人群。一项对1957-2009年全球29 项研究数据汇总的Meta分析显示，未接种流感疫苗的医务人员每个季节实验室确诊的流感发病率为18.7(95CI：15.822.1)，是健康成年人的3.4倍(95CI：1.25.7)。医院内发生流感暴发疫情时，医务人员感染流感病毒的风险更高，护理流感患者的医务人员罹患率高达1159。不同科室、不同类型医务人员的流感感染风险也不相同，临床科室医务人员的罹患率明显高于其他部门，护士的罹患率高于其他医务人员。医务人员感染流感病毒可增加院内感染和社区传播的风险。研究显示，在感染流感病毒的医务人员中，35为无症状感染者，75以上的医务人员在出现流感样症状后仍继续工作。因此，如果不采取有效的防护措施，会增加其他医务人员和就诊、住院患者及其家属的感染风险。,流感的疾病负担-医务人员,37,由于医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多，因而暴露于流感病毒的风险高于普通人群。一项对1957-2009年全球29 项研究数据汇总的Meta分析显示，未接种流感疫苗的医务人员每个季节实验室确诊的流感发病率为18.7(95CI：15.822.1)，是健康成年人的3.4倍(95CI：1.25.7)。医院内发生流感暴发疫情时，医务人员感染流感病毒的风险更高，护理流感患者的医务人员罹患率高达1159。不同科室、不同类型医务人员的流感感染风险也不相同，临床科室医务人员的罹患率明显高于其他部门，护士的罹患率高于其他医务人员。医务人员感染流感病毒可增加院内感染和社区传播的风险。研究显示，在感染流感病毒的医务人员中，35为无症状感染者，75以上的医务人员在出现流感样症状后仍继续工作。因此，如果不采取有效的防护措施，会增加其他医务人员和就诊、住院患者及其家属的感染风险。,流感的疾病负担-医务人员,38,流感的经济负担：我国流感经济负担相关研究数量有限，且多集中在经济发达的城市地区，仅有一项尚未发表的研究覆盖到除西藏和辽宁以外的全 国29个省(自治区、直辖市)。研究提示，流感门诊病例的直接医疗成本为156398元人，间接成本为198244元人。流感住院病例的经济负担明显高于门诊病例，29个省(自治区、直辖 市)调查结果显示直接医疗成本为4 783元人(IQR： 2 9497 286元人)、直接非医疗成本为1 307元人 (IQR：7062 193元人)、间接成本为626元人 (IQR：3221 053元人)。,流感的疾病负担-经济负担,39,流感疫苗,40,分类：灭活流感疫苗、减毒活流感疫苗、裂解流感疫苗、亚单位流感疫苗。抗原成分：HA（可产生中和抗体）。三价流感疫苗组分含有A(H3N2)、A(H1N1)和B型毒株的一个系。四价流感疫苗组分含A(H3N2)、A (H1N1)、B(Victoria)和B(Yamagata)。,流感疫苗,41,65岁以上人群：在无论有无慢性病的65岁以上人群中开展的非随机队列研究和病例对照研究，都报告免疫后肺炎和流感住院率降低18%-52%，各种原因的死亡降低27%-70%。养老院人群：已经证实接种疫苗可使住院数降低47%-90%，死亡降低59%-95%，总体来说是住院率降低60%，死亡降低80%。65岁以下人群：当疫苗株和流行株匹配良好时，估计疫苗能使实验室确诊流感降低约70%-90%。慢性病人群：一项对65岁以上有慢性病老年人的数据库统计分析显示，在不同亚组中（健康老人、心脏病、肺病、糖尿病、免疫抑制病人、阿尔兹海默病、卒中、脉管炎、风湿性心脏病等）疫苗效果无显著差别。当疫苗株与流行株匹配良好时疫苗的效果是43%-56%，匹配不良好时是21%-42%。儿童：美国开展的一项5个流感季节随机试验中，1-15岁儿童中流感疫苗降低了77%-91%的流感。,流感疫苗的效力和效果,42,全球产能：估计4-5亿剂次。中国产能：0.6亿剂次左右。,流感疫苗产量,43,高接种率人群1989年到1999年的10年间，美国65岁以上人群的流感疫苗接种率从约33%升高到66%，并且从此一直保持在66%的水平。1998年美国护理院中病人接种率估计达到了83%。低接种率人群2004年18-64岁高风险人群的总体接种率估计仅为34.6%。医护工作者的接种率仅为41.8%。,流感疫苗接种率-美国,44,2006-2007年：欧洲25%英国27.4%德国21.8%西班牙24.2%法国、意大利24.2%香港特区：16%。中国大陆：低于2%。浙江省：1.5%。我市：2%，全省最高。其他无准确数据来源的国家日本：30%。韩国：70%。,流感疫苗接种率-其他国家和地区,45,孕妇：在妊娠任何阶段，孕妇均应接种流感疫苗。60岁老年人：该年龄人群患流感后死亡风 险最高，是流感疫苗接种的重要目标人群。特定慢性病患者：心血管疾病(单纯高血压除外)、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神 经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病(