甲状腺疾病诊疗

甲状腺疾病 （thyroid gland diseases）,1,甲状腺,颈部下方，左右叶+峡部（锥体叶），蝴蝶状。每叶46 X 12 厘米，总重30克。分泌甲状腺素(T3 10%;T4 90%)，主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。身体最大的碘池。,2,3,舌,扁桃腺,甲状舌管,食管,甲状腺叶,胸腺,鼓膜,外耳道,下甲状旁腺,上甲状旁腺,甲状腺的发生,4,5,甲状腺的解剖学（前面观）,6,7,甲状腺随吞咽上下移动通过外层被膜固定于气管和环状软骨上通过悬吊韧带固定于环状软骨上,8,甲状腺的解剖学（后面观）,9,甲状腺的解剖学（侧面观）,10,中国人的甲状腺形态,11,Theodor Kocher（18411917）,1907年，因对甲状腺手术的贡献获诺贝尔医学奖。,12,13,甲状腺疾病,甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺炎甲状腺肿瘤,14,甲状腺肿（goiter）,单纯性甲状腺肿 Simple goiter 地方甲状腺肿 Endemic goiter结节性甲状腺肿 Nodular goiter,15,单纯性甲状腺肿的原因,长期缺碘生理需要量增高青春期、妊娠期、绝经期轻度肿大，质软甲状腺合成和分泌障碍小剂量甲状腺素制剂口服,16,单纯性甲状腺肿的临床表现,甲状腺肿伴结节可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽困难颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑可伴甲状腺功能亢进可发生恶变（10%）,17,结节性甲状腺肿,18,结节性甲状腺肿,19,胸骨后甲状腺肿,20,结节性甲状腺肿的手术指征,巨大结节性甲状腺肿有压迫症状胸骨后甲状腺肿继发甲状腺功能亢进怀疑恶变,21,22,23,24,甲状腺功能亢进症hyperthyroidism,弥漫性甲状腺功能亢进症 （原发性，Graves病）结节性甲状腺功能亢进症 （继发性）高功能性腺瘤,25,甲状腺功能亢进症的临床表现,高代谢症状甲状腺肿大甲状腺外表现生化指标异常同位素吸碘功能异常,26,甲状腺功能亢进症临床表现,循环系统：心悸、心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢肌病消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：月经紊乱、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少,27,甲状腺功能亢进症的甲状腺外表现,白癜风胫前水肿杵状指甲状腺眼病,28,甲状腺功能亢进症,29,甲状腺功能异常,FT3, FT4, S-TSH长效甲状腺刺激素甲状腺刺激免疫球蛋白长效甲状腺刺激素保护因子人甲状腺刺激素促甲状腺受体抗体,30,甲状腺功能亢进症的治疗,药物（抗甲状腺药物）同位素（131I）手术（甲状腺次全切除）,31,诊断,（1） 基础代谢率测定。基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。基础代谢率%=(脉率+脉压)-111(Gale）基础代谢率正常为-10%- 10%，临床上基础代谢率 15-30%为轻度增高； 30%- 60%为中度增高； 60%为重度增高。（2）甲状腺吸碘率测定。口服法：2小时平均为13.3%(25%)4小时平均为17.7%(30%)6小时平均为24.6%(35%)24小时平均为36.2%(45%)（3）血清T3、T4含量测定。,32,甲状腺功能亢进症的手术指征,继发性甲亢，高功能腺瘤中度以上原发性甲亢巨大甲状腺肿，伴压迫症状胸骨后甲状腺肿药物或同位素治疗后复发妊娠早中期不是手术反指征,33,甲状腺功能亢进症的手术禁忌症,青少年患者症状较轻者老年病人或者有严重器质性病变不能耐受手术者,34,甲状腺功能亢进症的术前准备,药物控制甲状腺功能、基础代谢率正常服抗甲状腺药物至术前一周碘剂（Lugos液），用法： 3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。抑制甲状腺素释放(蛋白水解酶） 减少腺体的血流量，使腺体变硬34周后，脱逸现象受体阻滞剂,35,手术时机,症状缓解、脉率小于90次/分、基础代 谢率在20以下 。,36,手术切除范围,（a） 双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 切除要求：切除甲状腺组织的79%- 90%。,37,甲状腺手术图示,38,The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,39,Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,40,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,Subtotal Thyroidectomy,41,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients.,Subtotal Thyroidectomy,42,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,Subtotal Thyroidectomy,43,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,44,Haslted,甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。,45,甲状腺危象,临床表现发生于甲亢术后1236小时发热、心率快神志障碍、脱水、低血压预防术前甲状腺功能正常充分准备,46,甲状腺危象,处理一般治疗：镇静、降温、充分供氧补充能量、维持水电解质平衡抗甲状腺药物碘剂降低周围组织对甲状腺素的反应肾上腺皮质激素,47,甲状腺炎,急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎,48,急性化脓性甲状腺炎,局部红肿热痛，伴体温升高、白细胞计数升高B超可发现局部液性暗区全身抗感染治疗，局部湿敷脓肿形成切开引流,49,亚急性甲状腺炎（De Quervain）,多继发于上呼吸道感染局部疼痛明显甲状腺功能生化指标与吸碘功能分离FNAC可明确诊断强的松治疗有效,50,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本，Hashimoto）,多见于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可发生甲状腺功能减退可发生甲状腺结节，并恶变FNAC可明确诊断,51,慢性纤维性甲状腺炎（木样甲状腺炎，Riedel）,甲状腺质硬FNAC可明确诊断压迫气管时切除峡部,52,甲状腺肿瘤,腺瘤甲状腺癌,53,甲状腺腺瘤,单发，包膜完整实质性，可囊性变生长缓慢可引起甲状腺功能亢进（20%）可发生恶变（10%）患侧甲状腺叶大部切除,54,甲状腺癌thyroid carcinoma,乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌,55,甲状腺癌的临床表现和体征,早期无明显症状肿块质硬、高低不平、较固定可压迫/浸润神经喉返神经：声嘶颈交感神经节： Horner综合征颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红,56,乳头状癌的特点,多见于青年女性分化好，恶性程度低淋巴转移,57,58,滤泡状癌的特点,多见于中年女性中度恶性侵犯血管,59,未分化癌的特点,多见于老年女性高度恶性早期出现淋巴转移和远处转移,60,61,髓样癌的特点,发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素中等恶性淋巴和血运转移可能有家族史,62,甲状腺癌的预后因素,年龄（45岁）性别侵犯范围大小（1cm、4cm）包膜侵犯、 多中心性侵犯甲状腺周围组织局部和远处转移病理学类型,63,甲状腺癌的治疗,手术治疗 低危组：腺叶峡部切除，切缘无肿瘤 高危组：患侧腺叶对侧腺叶次全切除术内分泌治疗甲状腺素制剂放射性核素治疗外照射治疗未分化癌,64,甲状腺癌的治疗,手术治疗分化型甲状腺癌、髓样癌患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫内分泌治疗甲状腺素制剂放射性核素治疗外照射治疗未分化癌,65,甲状腺手术,腔镜手术、传统开放式手术,66,67,68,69,70,手术并发症,呼吸困难 : 出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤喉返神经损伤 单侧声嘶，双侧窒息喉上神经损伤 外支音低，内支呛咳甲状旁腺功能减低 手足麻木、抽搐甲亢危象,71,喉返神经,72,甲亢手术、巨大甲状腺肿术后，放置皮管引流