新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改(启动会)

2010新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改,北京大学第三医院叶鸿瑁,1,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,2,前言,为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒息复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。在2010年9月在上海召开的“新生儿窒息复苏项目总结大会”上，决定我们的项目再继续进行5年。,3,新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材，我们在此基础上，结合中国国情制定了中国的新生儿复苏指南。已在中华儿科杂志（2005年第5期）、中华围产医学杂志等杂志（2007年第4期，修订稿）发表。,4,新生儿复苏指南,近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年新生儿复苏指南 。(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) ，,5,新生儿复苏指南,2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。,6,新生儿复苏指南,现根据相关文献，对两个新指南和如下共识做一介绍，供我国新生儿复苏工作者参考。,7,2005和2010两个流程图的比较,2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了修改，制订了2010新流程图(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)，现将2005和2010两个流程图进行比较：,8,2005流程图,1-9,2005流程图（简化）,10,2010流程图,11,2010流程图,2005流程图,2010流程图,12,1-13,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,14,新流程图的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,15,2011中国新生儿复苏指南 流程图,2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南的流程图：,16,2010指南,17,2011中国新生儿复苏指南 流程图,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同。,18,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。 J Pediatr. 2008;152:756760,19,脉搏氧饱和度测定仪,20,脉搏氧饱和度测定仪,21,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,22,23,初步复苏后的评估,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,25,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,过去新生儿复苏正压通气推荐应用100%氧。近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,26,2005年以前的研究,有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果， 如两种复苏的新生儿死亡率、1分钟、5分钟Apgar评分、出现首次呼吸的时间、HIE的发病率等无差异。但当时的研究的研究结果还不完全一致，临床研究缺乏严格的随机对照试验。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。,27,2005 NRP指南建议,当前的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题。仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压通气时仍推荐100%氧，也可用低浓度（少于100%）氧。如果复苏时不能得到氧，可用空气进行正压通气。如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,28,近年来的进一步研究,2005年以后国际上又做了大量询证医学研究，下图为用空气或100%氧气进行复苏的 10个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,29,30,Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,31,结果,新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100%的氧复苏。,32,结论,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,33,关于早产儿复苏用氧,早产儿容更易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大的不同早产儿是否可以用空气复苏？,34,临床研究,WangCL等（2008）对等于和小于31周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或100%氧复苏，设计条件：100%氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧空气组，如果3分钟内氧饱和度70%或5分钟内85%，增加给氧浓度。如果治疗失败 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），给氧浓度即刻增加至100%。,35,临床研究,结果：空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，1/3治疗失败（心率60次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70%，空气组3分钟的平均氧饱和度为55%。作者认为：空气不能用于早产儿复苏。,36,2010指南早产儿复苏给氧建议,2010指南：因为很多2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周60次/min，应用肾上腺素。如果具备应用肾上腺素的指征，首选静脉给予肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即1：10000溶液0.10.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中给药。静脉用药不推荐大剂量。,62,肾上腺素,在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素。气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即 1：10000溶液0.51.0ml/kg，吸于3ml5ml的注射器中给药，以达到静脉给药0.01 mg/kg的效果。,63,扩容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可用：生理盐水10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,64,钠络酮,钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。,65,碳酸氢钠,在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,6-66,复苏后的监测和管理,接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体温状况等，并进行相应的处理。,67,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,68,1-69,早产儿复苏,早产儿复苏有更多的危险热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血 有感染的风险容易出现低血容量,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,70,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温,8-71,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。,72,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度（见正压通气）。,73,早产儿辅助通气,早产儿正压通气时应有恒定的吸气峰压，一般为2025 cmH2O，以避免肺损伤。早产儿正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。因此，推荐使用T-组合复苏器。,74,表面活性物质,对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质，可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（PS）进行防治。,给肺表面活性物质,75,减少早产儿颅脑损伤,由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意：操作要轻巧。避免头低位（垂头仰卧位）。避免过高的气道压力，避免通气参数过快的变化。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。,76,复苏后的特别注意事项,监测和控制血糖：早产儿糖原储存低于足月儿，经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。监测早产儿呼吸暂停、心动过缓，并迅速进行干预。监测和控制氧