糖尿病酮症酸中毒（最新）

糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabetic ketoacidosis,1,概述,DKA是临床上最常见、最重要、经及时合理的治疗 可逆转的糖尿病急性并发症。,DKA的发病诱因,DKA的发病机理,DKA的临床表现,DKA的诊断,DKA的治疗,DKA的实验室检查,2,发病诱因,感染:是最常见最主要的诱因饮食不当、胃肠疾患： 尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。治疗不当（Insulin中断或不适当减量）各种应激情况 （AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,3,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,心肌梗塞,心肌梗死,4,DKA 病理生理,insulin deficiency进行性 -cell 衰竭 已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好,stress感染,败血症 counterregulatory hormonesGlucagon 胰高糖素Catecholamines 儿茶酚胺Cortisol 可的松growth hormone 生长激素Sexual hormones 性激素,5,6,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。,7,临床表现,神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。诱因之表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现,8,实验室检查,1. 尿 尿糖、尿酮体强阳性。2. 血,血糖明显增高，多在16.733.3mmol/L血酮体升高，多大于4.8 mmol/L血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/L，重度则9.0 mmol/L；血PH7.35；BE负值增大(2.3 mmol/L)。电解质：血钾早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。血钠、血氯降低。尿素氮和肌酐可升高（肾前性）血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高,9,诊断标准,DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。表现为急腹症，但无定位体征，要考虑本病。,10,诊断流程,11,治疗原则,输液 ：多少？速度？种类？（先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体）胰岛素治疗 ：小剂量（0.1U/公斤体重/小时）纠正电解质及酸碱平衡失调 ：重视补钾，慎补碱。处理诱发病和防治并发症,12,1、总量：第一天：40006000ml，重者可达8000ml；2、速度：先快后慢：第一个2小时10002000ml，以后每2小时5001000ml，24小时完成总量；3、性质：血糖超过13.9mmol/L时，用生理盐水；血糖低于13.9mmol/L时，用5%葡萄糖+胰岛素,一、补液（首要的治疗措施）,13,二、胰岛素应用： 小剂量胰岛素持续静脉滴注法：0.1 u/kg.h,胰岛素应用注意点,为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h,当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血糖在8-12mmol/L之间,14,三、纠正电解质、酸碱平衡紊乱,1、补钾： 酸中毒时，氢离子进入细胞内，替换出钾-显示 不出低钾； 酸中毒纠正后，血钾降低明显，要尽快补钾；2、补碱：一般不纠酸，以防脑水肿！ 轻度酸中毒：胰岛素应用后酸中毒可自行纠正； 重度酸中毒（PH小于7.1、CO2CP小于10mmol/L）时：补5%碳酸氢钠250ml -补碱不要太积极,15,四、