胃癌溃疡

The Stomach And DuodenumCarcinoma; peptic ulcer; 汕大医学院附属二院普外科 陈维荣,1,gastric anatomy and physiology,2,3,gastric anatomy and physiology,4,gastric anatomy and physiology,5,gastric anatomy and physiology,6,gastric anatomy and physiology,7,gastric anatomy and physiology,8,胃壁分四层： 粘膜:最内层，幽门胃窦较厚，胃道 粘膜下层：疏松，血管淋巴管神经 肌层：内斜中环外纵 浆膜层：腹膜脏层,9,胃腺由功能不同的细胞构成： 主细胞：胃蛋白酶原核凝乳酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性粘液 胃泌素细胞：胃泌素 嗜银细胞：功能不明,10,消化性溃疡(胃十二指肠溃疡),划界清楚的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜组织缺损(粘膜.粘膜下层和肌层).发生在浸浴于盐酸-胃蛋白酶 胃液的胃肠道. 常见,多发病5-10% 人一生中曾患此病。青壮年多发，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，男性比例较大，M/F = 5/1。,11,12,病因和发病机制,1.胃酸：迷走神经和胃泌素2.胃粘膜屏障：药物胆汁酒精3.幽门螺杆菌：尿素酶、过氧化物酶、磷脂酶和蛋白酶,13,Peptic Ulcer Disease(etiology),1990年代 Shay和Sum提出“粘膜防御因子与攻击因平衡失调” 理论 胃酸和胃蛋白酶 pH1、攻击因子的作用 药物、烟、酒 胆汁 幽门螺杆菌,14,Helicobater pylori,15,病因学(etiology),物理因素化学因素 阿斯匹林 饮酒 胆汁,16,HCO3-粘液层 粘膜屏障 上皮细胞及其连接 上皮层更新2.防御因子的削弱 前列腺素 胃肠激素 胆囊收缩素 肠激肽,病因学(etiology),17,遗传因素 “O” 型血3、易感因素的参与 性腺激素 精神因素,病因学(etiology),18,病因学(etiology),Alcohol AspirinHPpH,攻击因子,mucin-HCO3- PGs GMBF 保护因子,19,病理学(etiology),20,内镜图象(endoscopy),21,胃溃疡 (活动期),22,十二指肠溃疡 胃溃疡,好发年龄 中青年男性 4060岁 部位 右上腹(秋冬,冬春) 剑突下或偏左 周期性 明显 不明显 节律性 明显 不明显 饥饿痛和夜间痛 不明显 进食后能缓解 不能缓解有时反而加重 服抗酸药能缓解 缓解后易复发 胃酸分泌 高 正常或偏低 胆汁返流 无 常见 恶变 几乎无 5,23,2. 其它伴随症状 反酸,暖气,恶心,呕吐,唾液 疼痛是溃疡活动的标记,并发症使节律性消失, 10%病人无痛性溃疡.,24,特殊类型溃疡,多发性溃疡:复合性溃疡:胼胝性溃疡：瘢痕组织较多Curling溃疡：继发于烧伤的应激性溃疡Cushing溃疡：继发于脑外伤的应激性溃疡“对吻”溃疡： 双溃疡发生于前后壁相对处穿透性溃疡：慢性穿透至胰腺、肝、横结肠等,25,诊断及鉴别,诊断: (1)临床表现; (2)内镜; (3)钡餐 鉴别: (1)胃炎 (2)功能性消化不良 (3)胃癌 (4)胆石症,26,少见的消化性溃疡,症状不典型1.巨大溃疡 2.0cm GU , 后壁、易穿透2.幽门管溃疡 老年人多见呕吐 症状重 不典型3.球后溃疡 距幽门3cm以外 易出血 易漏诊,27,并发症(Compilcation),1: 出血 2: 穿孔 3: 幽门梗阻 4: 癌变,28,穿 孔(perforation),1. 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔。老年病人应注意胃癌穿孔。2.上腹部突发刀割样疼痛，很快扩散全腹，平卧或屈曲位，不敢翻动，板状腹，全腹压痛，肠鸣消失。3. 75%肝浊音界消失， 80%有膈下游离气体。4.鉴别诊断：急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔,29,5.保守治疗：适应症、方法6. 手术治疗：8小时内，炎症不严重，行胃大部切除，强调腹腔充分冲洗、引流。7. 腹腔镜。8.溃疡穿孔的三个危险因素：A 伴有主要脏器严重疾病；B 术前休克；C 穿孔时间超过24小时。存在二种以上因素者仅行修补术。,30,穿 孔(perforation),31,参考文献(略),病因学(etiology),32,出 血(bleeding）,病因和病理: 溃疡基底动脉 多位于十二指肠球部后壁或胃小弯临床表现：呕血、黑便、休克诊断：内镜、钡餐、DSA鉴别诊断:溃疡出血;食管胃底曲张静脉破 裂出血;出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激 性溃疡); 胃癌; 胆道出血。,33,出 血(bleeding）,治疗： 1.非手术治疗： 2. 手术治疗：持续出血, 出血量大, 多次出血, 年老者, 有穿孔或梗阻等。 术前争取胃镜明确部位,34,幽门梗阻(Obstruction),1.痉挛性、水肿性、瘢痕性2. 反复呕吐宿食, 不含胆汁, 上腹部振水音。3. 低氯低钾性碱中毒：。4.诊断和鉴别诊断：痉挛性和水肿性；胃癌；十二指肠病变5. 治疗：胃大部切除、迷走神经切断加胃窦切除、胃空肠吻合术。术前应留置胃管，温盐水洗胃3天以上，纠正水电失衡等。,35,仅见于GU, 发生率1.5% 内镜+活检,4. 癌变,36,外 科 治 疗,手术方式 1、胃大部切除术 2、胃迷走神经切断术,37,胃大部分切除术,理论基础：切除了胃窦部；切除了大部分胃体；切除了溃疡的好法部位；切除了溃疡本身。,38,胃大部分切除术,切除范围：60%溃疡灶切除：切除，特殊也可旷置吻合口大小：34 cm（空肠口径）.吻合口和横结肠关系：前或后均可输入襻的长度：结肠后68cm,结肠前810空肠输入襻与胃大小弯的关系消化道重建方式：Billroth 和； Rouxen-Y,39,Billroth ,40,Rouxen-Y,41,42,术后并发症,1.术后胃出血:腹腔内出血； 胃内出血：24h,4-6d,10-20d2.十二指肠残端破裂:多见于24-48h, 原因及预防:3.吻合口破裂或瘘：多见于1周内， 原因及预防：弥漫性腹膜炎？,43,术后并发症,4.术后梗阻： 输入襻梗阻:慢性不完全性;急性完全性,44,吻合口梗阻：输出襻梗阻,45,术后并发症,5.倾倒综合征和低血糖综合症：(1)倾倒综合征:多见于餐后30分钟内, 过快食物刺激肠道分泌大量活性物质(2)低血糖综合症:多见于餐后2-4小时, 过快食物空肠吸收，血糖升高，胰岛素,46,6.碱性反流性胃炎：7.吻合口溃疡：8.术后急性胆囊炎：9.术后急性重症胰腺炎：10.胃瘫：,47,术后并发症,11.营养性合并症： 体重减轻：贫血：腹泻与脂肪泻：骨病：12.残胃癌：5年，一般2025年，13.与吻合器有关的合并症：出血、吻合口瘘和狭窄,48,胃迷走神经切断术,1.迷走神经干切断术：2.选择性迷走神经切断术：3.超选择性迷走神经切断术：4. 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,49,迷切术后并发症,1.下段食管穿孔：2.胃小弯缺血坏死：3.吞咽困难：4.胃排空障碍：5.其它并发症：溃疡复发、腹泻、胆囊 结石,50,消 化 性 溃 疡 的药物 治疗,51,a. 抗酸剂 中和胃酸 氢氧化铝凝胶 洁维乐 b. 抑酸剂 1）抗胆碱药 哌比氮平 2）抗胃泌素 泰胃美 0.4 bid 3）H2-受体拮抗剂 雷尼替丁 0.15 bid 法莫替丁 20mg bid Omperazole 洛赛克 20mg qd4）质子泵抑制剂 Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 30mg qd,52,A. 抑制攻击因子 1.抗酸 抑酸 2.根除幽门螺杆菌 B. 增强防御因子 1. 铋剂 2. 促进胃粘膜粘液分泌 C. 其他疗法,53,保护胃粘膜餐前前列腺素衍生物： PGs 米索前列醇（喜克溃） （1）细胞保护作用 （2）抑制胃酸分泌,54,保护胃粘膜餐前 1）硫糖铝 2# tid 2）铋 剂 溃疡面隔离剂 Hp杀灭剂 粘膜保护剂 果胶铋 德诺 0.12 qid 3）思密达 3.0 tid 4）麦滋林 1袋 tid,55,根除幽门螺旋杆菌（2+1方案）,质子泵 或 铋剂（一种） 抗生素 (二种） 奥美拉唑（20mg b.i.d） 阿莫西林 (1.0g b.i.d) 兰索拉唑（30mg b.i.d） 甲硝唑 (0.2g b.i.d) 泮托拉唑（30mg b.i.d） 克拉霉素 (0.5g b.i.d) CBS （120mg q.i.d） 呋喃唑酮 (0.1g t.i.d) 疗程 1- 2 W,56,十二指肠憩室,57,十二指肠憩室,部分肠壁的袋状突出，10-20%，90%单发。诊断：症状，钡餐，十二指肠镜， CT治疗：手术指证为内科治疗无效或有并发 症者 憩室内翻缝合，憩室切除，各种转流术,58,良性十二指肠淤滞症,59,良性十二指肠淤滞症,肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起。临床表现：反复发作的饱胀、腹痛、恶心 呕吐（含胆汁）诊断：钡餐 超声治疗：非手术治疗 手术治疗：十二指肠空肠吻合术、悬韧 带切断松解术、胃大部切除术等,60,胃 癌,Carcinoma of the Stomach 汕大医学院附属二院普外科 陈维荣,61,62,参考文献(略),63,64,65,参考文献(略),66,胃癌病理,1. 大体分型 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层. 小胃癌(610mm) 微小胃癌(5mm) 原位癌: 局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层,以Tis表示. 一点癌：内镜活检有癌，手术标本没有。 进展期癌：指超越粘膜下层的胃癌。 Borrmann分型：型（肿块型） 型（无浸润溃疡型） 型（浸润有溃疡型） 型（弥漫浸润型）。 皮革胃：弥漫型胃癌在胃壁内各层浸润生长, 可遍及全胃，胃壁僵硬，称“”其细胞分化差恶性程度高，淋巴转移早，预后最差。,67,2. 组织学分型 腺癌,包括乳头状、管状、低分化、粘液和印戒细胞癌。腺鳞癌。鳞状细胞癌。未分化癌。不能分类的癌。3. 部位 最多见于胃窦部，其次为胃底贲门部，胃体部较少。,胃癌病理,68,胃癌转移途径,1. 淋巴转移是最主要的方式 一般按淋巴引流顺序转移, 16组淋巴结分为三站, 沿胃大小弯各组为第一站, 腹腔动脉及其分枝周围淋巴结为第二站, 余为第三站。肿瘤浸润越深转移越远.可出现跳跃式转移; 可直接转移到锁骨上(Virchows)或经肝圆韧带转移至脐周围(Sister Mary Josephs). 转移部位，程度还取决于癌肿早晚，恶性程度和肿瘤位置。,69,70,71,72,胃癌转移,2、直接侵犯周围器官 向周围侵入大网膜、腹膜、肝胰、横结肠系膜。 在胃内经粘膜下淋巴网侵及十二指肠，食管下段， 向近端扩散比向远端扩散快。 3、血行转移 晚期经门脉或体循环转移至肝、肺、骨和脑。 4、腹膜种植转移 常见的是卵巢（Krukenbergs）和盆底腹膜（Blumers）穿透胃壁的癌细胞脱落种植到腹膜、大网膜、腹内脏器表面及切口等处。,73,胃癌的临床病理分期,UICC1987年公布的TNM分期T: T1 T2 T3 T4N: N0 N1 N2 N3M: M0 M1H1 P1 CY1,74,胃 癌 诊 断,1. 症状： 2. 体检: 3. 实验室检查： 4. X线钡餐检查, 内窥镜+活检, CT和B超, 正电子发射成像技术(PET),75,76,77,1,78,胃癌的治疗,1. 手术2. 放疗3. 化疗4. 生物治疗5. 中医,79,胃癌根治术,80,胃癌的手术治疗,1、根治术与姑息性手术2、胃周淋巴结清除术（Dissection）3、根治度的划分 4、胃切除手术方式 胃部分切除术 胃近端大部切除，胃远端大部切除或全胃切除 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 胃癌的微创手术,81,82,83,08/14/2006,84,胃癌的化疗,1、FAM方案2