下咽癌

下咽癌,,1. 概述,3. 临床表现,4. 诊断与鉴别诊断,5. 分期,目录,6. 治疗及不良反应处理,2. 病理,2,,概述,下咽癌是指原发于下咽部上皮来源的恶性肿瘤。下咽癌亦称喉咽癌。多发生在梨状窝，约占 51%-59% ；咽后壁占8%-35%；环后区占6%-41% 。下咽部的恶性肿瘤较少见。 我国的下咽癌约占头颈肿瘤的0.8%-1. 5% 。本病男性多见，男女之比约7-8: 1。发病年龄多见于50 -70 岁。下咽瘤的病因仍不消楚，根据流行病学调查发现本病与过量的烟酒剌激加上某些营养不足有关。,3,,下咽癌的治疗原则类似口咽癌。早期下咽癌可用单纯放射治疗，中、晚期患者则采用手术、放射治疗和化学治疗的综合治疗。下咽癌的疗效较差。尤其晚期下咽癌的5年生存率，单纯手术者为30%-40%，单 纯放射治疗者仅 10-20% 。 下咽亦称喉咽。其解剖位置位于喉的后方，会厌软骨上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于 C3-C6 。 其上分较宽，下分较窄。下咽为咽部的下分，上与口咽相连 ，下与食管相接。下咽在临床上分为三个区域 ： 梨状窝、环状软骨后区和咽后壁。,4,,5,,病理,1.病理类型 下咽癌95% 以上为分化程度较低的鳞状细胞癌。其他少见的有小涎腺来源的腺癌、恶性淋巴瘤以及软组织肉瘤等。2.生长与扩展方式 下咽癌具有沿粘膜或粘膜 膜下扩散的特征。绝大部分呈浸润性生长仅少部分为膨胀性生长。病灶的实际范围往往超过临床检查所见肿瘤的范围。常易侵犯口咽、喉、颈段食管和甲状腺，甚至蔓延达鼻咽和咽旁间隙。不同部位的下咽癌另具不同的扩展方式。,6,,(1）梨状窝癌：大多数位于梨状窝底部。一般分化较 差，具有早期粘膜下浸润性生长的特点， 局部常 伴有广泛坏死。肿瘤向内侧侵犯喉内致患侧声带 固定；向前 、外侧浸润可破坏甲状软骨，侵及甲 状腺及颈部软组织。 (2）咽后壁癌：包括咽外侧壁，通常分化较好。咽后 壁癌向上蔓延至口咽侧壁 、咽会厌皱襞、会厌 溪和舌根。向下侵犯颈段食管，向后侵犯咽后椎 前软组织。(3）环后区癌：原发在环状软骨后区，细胞分化程度较 高。以浸润性生长为主，常伴有裂隙样溃荡和坏 死，易发生跳跃式浸润生长。环后区癌易破坏环状 软骨、构状软骨、气管环，向下可侵犯颈段食管。,7,,3. 颈淋巴结转移 梨状窝癌70% 出现颈淋巴结转 移，其中10% -20% 为双侧转移。咽后壁癌易早 期出现中颈淋巴结和咽后淋巴结转移，且多为双侧 转移。环后区癌易引起气管旁淋巴绪和下颈淋巴结 转移。,8,,临床表现,（一） 症状1. 咽部异物感 常为下咽癌的首发症状，在进食后有下咽食物残留的感觉或喉部后方的压迫感，且持续时间较长。2. 吞咽疼痛 开始疼痛轻微，若肿瘤发生溃疡合并感染或侵犯软骨和软组织则疼痛加剧。梨状窝癌或会厌溪受侵时，由于喉上神经的反射作用，疼痛可向一侧耳部放射。3. 咳嗽或呛咳 由于肿瘤剌激喉咽粘膜而引起干咳。当饮水或食物误入气管，可引起呛咳。肿瘤增大严重者可以产生气道阻塞和呼吸困难。若肿瘤溃疡坏死合并感染时，可出现口臭，咳血痰 ，甚至咯出坏死组织。4. 吞咽因难 环后区癌或晚期肿瘤侵犯食管时，可出 现类似食管癌的吞咽因难的症状。5. 声音嘶哑 当肿瘤侵犯喉部或外压喉部或侵犯喉返神经时可引起声音嘶哑，甚至不同程度的呼吸困难。,9,,（ 二） 体征喉外形改变 肿瘤侵犯甲状软骨和颈部软组织时，可使喉外形增宽、肿胀。2. 下咽部肿物 临床可通过间接喉镜检查，发现下咽部肿物呈菜花状或溃疡型表面有坏死，周围粘膜水肿。梨状窝癌可见梨状窝有积液或食物残渣。肿瘤侵犯喉内时，可见声带固定。对于早期隐匿的梨状窝癌和环后区癌通常需要行电子或纤维喉镜检查才能发现肿瘤。确诊时早期的下咽癌仅占20% 。3. 颈部肿块下咽癌的颈淋巴结转移率相当高，确诊时颈淋巴结转移者占50% -70% 。其中以单侧 、中颈为主，晚期可出现双颈淋巴结转移。如肿瘤侵犯喉部，可转移至喉前和气管旁淋巴结。,10,,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位较隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊主诉 吞咽因难 、吞咽疼痛 、声嘶等症状时通常已属晚期。1. 临床特点与喉咽 根据下咽癌原发部位与侵犯范围的不同而症状表现各异。如肿瘤位于环后区或侵犯食管入口则表现为吞咽困难为主；如肿瘤位于咽后壁则表现为吞咽疼痛，异物感，咽喉痛为主；如肿瘤位于裂状窝则表现为声嘶，咳血痰 ，喉鸣为主。晚期患者肿瘤较大可致呼吸困难。临床可通过间接喉镜或电子喉镜的检查了解原发肿瘤的部位。直接的电子喉镜可以发现隐匿的病灶，有助于早期诊断。,11,,2. 颈淋巴结 由于下咽癌的颈淋巴结转移率较高，临床必须对患者进行详尽的颈淋巴结检查。了解淋巴结转移的部位、大小、数目及与皮肤的关系等。 3 影像学检查 X线、CT或MRI检查可见软组织增厚影，充盈缺损及淋巴结情况。 4. 病理活捡 尽管下咽癌的临床诊断并不很困难，病理诊断仍然是唯一的诊断标准。临床可以通过直接电子喉镜取组织做病理检查。,12,,（二） 鉴别诊断 由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似 ，临床要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别 ，包括血管瘤 、平滑肌瘤 、脂肪瘤和纤维肉瘤对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。,13,,14,,15,,治疗,（一） 综合治疗原则 下咽癌的治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉 的正常生理功能。可根据临床分期选择最佳的治疗模式。1. 早期下咽癌的手术治疗与单纯放射治疗的疗效基本相似，而单纯放射治疗可以保存喉咽的功能。 因此，对I期下咽癌应首先选择单纯根治性放射治疗。2. 对或期下咽癌可以选择手术 术后放 、化疗综合治疗。3. 对没有远处转移的期患者可选用诱导化学治疗 手术 术后放 、化疗综合治疗。但对于有远处转移的期患者则以化学治疗为主。,16,,（ 二） 放射治疗 1. 适应证与禁忌证(1) - IV期的下咽癌均可以按上述原则选择做放射治疗 ；(2）因各种原因致头颈部无法做体位固定的患者不宜放射治疗 ；(3）下咽部肿瘤巨大影响呼吸道通畅的患者不宜放射治疗 ；(4）有危及生命危险的心肺功能障碍患者不宜放射治疗。,17,,2. 照射范围 由于下咽癌有沿粘膜下扩散的生物学特性和颈淋巴结转移多见的特征。照射范围较大，除包括原发灶外， 还要包括全颈淋巴引流区。上界一般至颅底 ，下界至食管入口（相当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引 流区和上 、中、下颈部。3. 布野方法 开始放射治疗时用两侧面颈联合野照射至 DT36 40Gy，后界往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用 8 - 12MeV 电子线预防照射至 DT50Gy，颈淋巴结阳性者照射至 DT60Gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至 DT60Gy；然后上界移至口咽（下领角水平） 照射至根治剂量 DT70Gy 。 下颈及锁骨上区淋巴结阴性照射至DT50Gy，阳性则照射至 DT60Gy。,18,,上界：沿颅底下缘往后沿斜坡至 枕骨大孔。 前界：露空。后界：颈椎棘突后 1cm下界：C5 、C6 （ 环状软骨水平） 之间。,19,,4. 放射源的选择 (1） 面颈联合野：选用60Co-y 射线或直线加速器 4 -8MV-X 射 线。(2） 颈后区电子线野：采用直线加速器 6 -12MeV 电子线。(3） 下颈、锁骨上区前分割野：可选用60Co-y射线或直线加速器 4 -8MV-X 射线，10-15MeV 电子线或 210KV 深部 X 线。5. 剂量(1） 单纯根治性放射治疗：2Gy次，1次/天，5 次周，总量 DT66-70Gy/6. 5 -7周(2） 颈部根治剂量：2Gy次，1 次d , 5 次周，总量 DT6 0 - 70Gy/6-7 周，颈部预防剂量 DT50Gy/5 周。(3） 术前放射治疗 DT40-50Gy/4 -5 周。(4） 术后放射治疗：预防剂量为 DT56Gy/5. 5 周；但对术后有 残留者则给予局部根治性剂量。,20,,放射治疗的不良反应及处理 1.