消化性溃疡(新)

消化性溃疡,(Peptic ulcer),1,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗,2,消化性溃疡（Peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡.类型：胃溃疡（Gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（Duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层.,概 述,3,流行病学,DU：GU 2-3：1DU男：女 3：1-10：1GU男略多于女 城市农村，南方北方欧美亚洲GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显,4,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,5,攻击因子,防御因子,溃疡病的发病机制,胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌 (H. pylori )NSAID 应激,氧自由基机械性损伤烟、酒,黏液HCO3-屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统,6,攻击因子,幽门螺杆Hp菌(H. pylori,): PU 病 人 Hp 检出率显著高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除 Hp 后溃疡年复发率明显下降(70%5%),7,8,一、Hp,致PU发生的几种假说：1、 Hp 胃泌素胃酸学说Hp胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、Hp致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,9,Hp的作用机制,粘附作用： 鞭毛 黏附素 紧贴上皮细胞 细胞绒毛断裂蛋白酶作用： Hp产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用： Hp具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用： Hp产生CagA,VacA，能引起强烈的炎症反应Hp菌体作为抗原 免疫反应,10,二、NSAIDS,直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致PG的合成减少，削弱黏膜的保护作用,11,NSAID-induced ulcer,GuDu 溃疡较大、多发 胃体大弯、胃窦部多见 常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%-80%）无痛与NSAID的镇痛有关,12,NSAID溃疡的高危因素,易感人群（高酸分泌、溃疡史、Hp感染等）年龄 1岁，并发症 4%。75岁属最高危人群,13,NSAIDs溃疡的高危因素,剂量、疗程、品种 aspirin 75mg/d 增至1 200mg/d 相对危险度增加 2.3 6.4 疗程 3个月 1.9倍 联合用药 类固醇激素、抗凝剂,14,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,15,DU胃酸分泌增多相关因素：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染迷走N张力增高 乙酰胆碱受体 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,16,四、遗传,有PU家族史 发病率是一般人群的3倍；“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,17,五、胃、十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,18,六、应激与心理,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他,吸烟：胃酸、胃蛋白酶分泌，胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,19,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角数目： 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡大小：胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,20,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,21,22,PU 组织病理变化,从上至下分(PU活动期)：渗出物 急性炎性细胞浸润 非特异性肉芽组织纤维或瘢痕组织,23,演变与转归,Healing，48W损伤VesselUGBPerforation 后壁与胰、肝、横结肠粘连称穿透性溃疡Stricture梗阻obstructionCanceration（1%以下）,24,Chronic（几年数十年）Periodicity 发作缓解交替 季节性Rhythmcity,临床表现,25,一、慢性节律性上腹痛,Causes：溃疡与周围组织炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力增高或痉挛胃酸刺激神经末梢,Properties：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛Locations：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,26,节律性：DU：疼痛进食缓解（空腹、夜间痛）GU：进食疼痛（餐后痛， in one hour）,27,二、其它症状,Accompanying syndromes：上腹膨胀、嗳气、反酸Complications：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,28,三、体征,Remittent stage：无明显体征Attack stage：上腹部有稳定而局限的压痛点,29,四、Special PU,无症状性溃疡：15%35%，老年人老年消化性溃疡：不典型，无症状者多见位于胃体上部或胃底，溃疡大复合性溃疡：幽门梗阻可见球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔巨大溃疡：食管溃疡：难治性溃疡：应激性溃疡:Dieulafoy溃疡:Meckel憩室溃疡:,30,Complications,BleedingObstructionPerforationCanceration,31,实验室和其他检查,1.Endoscopy and mucosal biopsy内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,32,Angle ulcer,33,Duodenal ulcer,34,2. X-ray with barium meal,直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,35,胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。,GU for X-ray,36,胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,GU for X-ray,37,3.HP检测：Invasion：RUT（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRNon-invasion： 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,38,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,4.Gastric fluid analysis,39,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.Gastrin test,40,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊,41,DU,42,DU (Linear ulcer),43,Angle ulcer,44,Body ulcer,45,Pyloric canal ulcer,46,Complications,1. UGB急诊内镜检查可明确出血原因、部位,47,GU accompanying with bleeding,48,angle ulcer accompanying with bleeding,49,Bulb ulcer accompanying with bleeding,50,2.穿孔 发生率 GU为2%5%，DU为6%10% 四种后果： 弥漫性腹膜炎（diffuse peritonitis）局限性腹膜炎（lacalized peritonitis)穿透性溃疡（penetrating ulcer ）瘘管(fistula),51,3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现 上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良、体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,52,4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,53,胃角溃疡癌变,54,Differential diagnosis,1.Functional dyspepsia：有消化不良的症状，无器质性病变受精神因素影响，常伴神经官能症X线、内镜检查为阴性结果心理治疗、安定剂、对症处理常能收效,55,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,56,进行性、持续性纳差消瘦体重下降，上腹部包块、压痛，药物疗效差，内镜加活检或GI区别怀疑恶性活检阴性者，短期复查胃镜并再活检强力抑酸剂治疗后溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,57,右侧为恶性溃疡：形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。,58,胰腺非细胞瘤，肿瘤一般很小（200pg/ml胰腺CT增强手术治疗,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,59,Therapy,Aims 促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症,Strategies抑酸保护胃粘膜根除Hp,60,1. 一般治疗,生活 工作饮食戒烟酒停服NSAID,61,2. 药物治疗,抗酸药、抗胆碱药： 70年代以前第一次革命：PPI的应用第二次革命：根除Hp,62,(1) 根除Hp治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd四环素 0.75 bid痢特灵 0.1 bid,63,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,64,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,65,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝铋钾制剂铝碳酸镁制剂瑞巴派特前列腺素类,66,3. 溃疡复发的预防,除去危险因素预防对象：并发症 难治性溃疡 高龄 严重疾病预防措施：维持治疗，间歇给药,67,4. PU治疗策略,确定HP是否存在HP(+)，抗HP+抑酸治疗 疗程10 14dHP(-)，抑酸或加黏膜保护治疗抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：具体分析,68,5. NSAID-ulcer治疗及预防,停用NSAID如有Hp则根除不能停用的，选择副作用小的NSAIDs 既往有PU或溃疡高危人群，必须服用NSAIDS的，