抑郁症的规范化治疗及药物选择

抑 郁 症的规范化治疗及药物选择,陈俊,1,抑郁症治疗概述,现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克药物治疗是抑郁症治疗的主要手段,2,抑郁症药物治疗,抗抑郁药的发展1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE 的假说得到明确1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注,3,抗抑郁药种类,SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs 万拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平RMAOI 吗氯贝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林其他 噻奈普汀、路优泰 、黛力新,4,突触前神经,突触后神经,突触间隙,丁胺苯丙酮,DA,三环类/杂环类,NE,5-HT,百优解 舍曲林 帕罗西汀,神经受体,抗抑郁药作用机制,5,综合医院可供选择的抗抑郁药物,6,综合医院可供选择的抗抑郁药物,7,抗抑郁药副作用,附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。,8,注意事项,TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征,9,一线抗抑郁药物,SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs,10,一线抗抑郁药物,TCAs类优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化,11,一线抗抑郁药物,SSRIs类优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作,12,一线抗抑郁药物,SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高,13,一线抗抑郁药物,NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加,14,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物,15,抗抑郁药的选用,既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格,16,抗抑郁药物的治疗原则,诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程,17,抗抑郁药物的治疗原则,如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药,18,抗抑郁药物的治疗原则,治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等,19,疗效评价,20余种药物应用于临床用循证医学的观点评价疗效RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准,20,抑郁症治疗及预后的5“R”,有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良好临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月,21,抑郁症治疗及预后的5“R”,复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作,22,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发,23,抑郁障碍的全程治疗,急性期 6 - 12 周,巩固期4-9 月,长期治疗1年或以上,时间,复燃,复发,有效,24,抗抑郁药疗程,25,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发,26,抑郁症药物治疗流程,诊断选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每1-2周） 评估疗效（第6周）明显改善 稍有改善 丝毫无改善继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量） 加量或换药治疗期监测（每1-2周）明显改善评估疗效（第12周）无明显改善 增加治疗剂量改变治疗药物咨询精神科医师,完全缓解？,考虑维持治疗继续用药4-9月,复发,否,（AHCPR，1993）,27,理想的抗抑郁药,效能对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效对急性