围术期气道管理

围术期气道管理,1,气道评估气管插管方法困难气道的处理术中常见气道异常及处理,2,气道定义,气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分气道分为三个部分 上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等 大气道，指隆凸以下至直径2mm 的气道 小气道，指管径小于2mm 的气道,3,Mallampati分级,4,Mallampati 气道分级1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂 被舌根掩盖。3级：仅可见软腭，此级病人预示有 插管困难。4级：看不见软腭。,5,正常值=3厘米（二指） =6.5厘米，插管无困难 6-6.5厘米之间，可用喉镜插管 90度从中立位到最大后仰位可达35度26kgm2）（以上为五个独立危险因素）其他:Mallampati分级3、4级，下颌前申受限，甲颏间距过短（6cm）,34,困难气道插管方法,清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管）表麻吸入诱导插管 借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合环甲膜穿刺、气管切开,35,36,37,环甲膜穿刺及气管切开位置,38,39,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,手术方法,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助,紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气不充分,ASA气道困难的处理原则,2014 于布为等气道管理专家共识,预充氧,40,术中通气异常及处理,支气管痉挛：病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、EtCO2下降，PaCO2升高注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类,41,支气管痉挛,体征1.气道压峰值增加2.肺部检查有哮喘3、呼气时间增加4、呼末CO2增加，并且有上升波形突发低血压的支气管痉挛病人可能是空气潴留，可以断开呼吸回路，让病人完全呼出气,1、紧急呼叫2、准备急救设备车3、通知急救小组,42,治疗1、高流量纯氧通气2、改变吸呼比的时间（I：E）以保证足够的时间呼气3、加深麻醉（七氟烷或丙泊酚）4、通过听诊和气管吸引，排除气管导管的问题（主支气管插管、导管弯折、粘液堵塞）5、使用吸入药：2受体激动剂（多次喷沙丁胺醇+抗胆碱药-异丙托溴铵）6、如果病情严重，考虑肾上腺素（开始10ug静注，之后逐渐增加剂量，监测心动过速或者高血压的发生）7、考虑使用氯胺酮0.21mg|kg iv8、考虑使用氢化可的松100mg iv9、考虑雾化吸入外消旋肾上腺素10、排除过敏反应（低血压、心动过速、皮疹）11、考虑动脉血气分析,43,术中通气异常及处理,气胸原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大 泡破裂等表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高处理：轻微，胀肺缝合（可见破口） 严重，穿刺抽气、闭式引流,44,气 胸,体征1、吸气压峰值增加2、心动过速3、低血压4、低氧血症5、呼吸音减弱或不对称6、胸部叩诊音增强7、气管偏移（晚期体征）8、颈静脉怒张、中心静脉压升高9、创伤和慢性阻塞性肺病（COPD）患者应该高度怀疑气胸,45,紧急呼叫、准备急救设备车、通知急救小组,治疗1、高流量纯氧通气2、排除主支气管插管3、考虑超声检查或紧急胸部X光4、如果血流动力学不稳定不要延误治疗5、用14号或16号针穿刺患者锁骨中线第二肋间隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声6、针刺减压术后立即进行胸廓造口术（胸腔导管）,46,气胸穿刺部位,仰卧位：锁骨中线第二肋间，第三肋骨上缘,47,术中通气异常及处理,气栓原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落表现：EtCO2突然下降，血PaCO2升高，血氧下降、血压下降处理：找出病因，积极处理,48,静脉空气栓塞,体征1、有监护的情况下，超声心动图显示气栓或者出现多普勒音调变化2、呼吸末二氧化碳下降3、血压下降4、血氧饱和度下降5、中心静脉压上升6、清醒病人出现呼吸困难或呼吸窘迫或咳嗽,49,紧急呼叫、准备急救设备车、通知急救小组,治疗1、高流量纯氧通气2、手术野要立即用盐水覆盖3、手术野位置低于心脏水平（在可能情况下）4、如果有中心静脉导管，则通过导管回抽气体5、快速扩容提高中心静脉压力6、降低或停止吸入麻醉剂7、给肾上腺素（10100ug开始）维持心输出量8、开始心肺复苏（如果严重低血压）9、考虑经胸（TTE）或食道超声（TEE）来评估气栓和右心功能10、考虑左侧卧位11、如情况严重，在可能情况下终止手术,50,低氧血症,低氧血症（hypoxemia）： 指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。主要因素：六种原因 1.吸入氧浓度（FiO2）过低； 2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）； 3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）； 4.肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加； 5.解剖分流增加（常见于先心病） 6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。,51,即刻治疗,52,进一步治疗,根据可能的诊断进行：1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）低血压患者要谨慎;2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;3.如果需要，增加肌松;4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞;6.血气分析/胸片;7.如低氧血症没有改善，考虑停止手术;8.考虑术后护理问题：带气管导管？重症监护室？9.假象：最后通过血气分析确定。波形差（探头位置不对？肢端温度低？光线干扰？电灼器干扰