原发性醛固酮增多症

,原发性醛固酮增多症诊疗策略内蒙古高血压研究所杨晓敏,概 述,01,诊断流程,02,鉴别诊断,03,治疗策略,04,Contents,原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）,原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）是由于肾上腺皮质原发性病变导致醛固酮自主分泌增多，进而导致水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性受抑制所导致的综合征,1955年 Conn首先报道 1例肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症 (简称原醛症 ),Introduction,Prevalence,1.99%,8.02%,13.2%,17%-23%,1级高血压,2级高血压,3级高血压,难治性高血压,Mosso L, Primary aldosteronism and Hypertensive disease. n=609 Hypertension 2003, 42 161165,Prevalence,Several cross-sectional and prospective studies in unselected hypertensive populations have shown that the prevalence of PA is much higher than previously believed, although it varies signicantly between studies ranging from 4.6 to 16.6%. In patients with resistant hypertension, the prevalence of PA is reported to be even higher ranging from 17 to 23%,European Journal of Endocrinology(2015) 172,R191R203,Prevalence,Clinical Feature,难治性高血压,低钾血症：肌无力、周期性麻痹 代谢性碱中毒：指端麻木、抽搐,独立于血压之外,醛固酮过度分泌,心脑血管损害作用,AS、MI (6.5x) 、Af (12.1x)、Stroke (4.2x)肾性尿崩症、肾功能减退组织纤维化、血管重构,阻塞性睡眠呼吸障碍RI、MS精神性疾病骨质疏松,低钾血症与PA,过去，低钾血症被认为是诊断原醛症的必要条件最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中,原发性醛固酮增多症诊断流程,诊断流程,ARR:大于30,高盐饮食负荷试验氟氢可的松抑制试验生理盐水负荷试验开博通抑制试验,特醛 IHA(70%)醛固酮腺瘤 APA(30%).单侧肾上腺增生（1%）肾上腺癌（1%）家族型醛固酮增多症（1%）,Primary aldosteronism,3. 分型诊断,2.四大确诊试验,1.筛查试验,筛查人群,JNC高血压分级 2级 (BP 160-180 /100-110 mmHg)、 3级 (BP 180 /110 mmHg) 难治性高血压 (联合使用 3种降压药物治疗 ,其中必须包括利尿剂 ,且每种降压药物均达常规治疗剂量 ,血压仍大于 140 /90 mmHg) 自发性或利尿剂所致的低钾血症,筛查人群,肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发 (小于 40岁 )脑血管意外家族史原醛患者中存在高血压的一级亲属,ARR,ARR:血浆醛固酮浓度（PAC ng/dl）和血浆肾素活性（PRA ng/ml/h）的比值阈值: PAC15ng/dl时 PAC/PRA比值30,1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标1993年一项回顾性研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为90%，特异性为91%。,影响ARR药物,-blocker、中枢性2受体激动剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药,保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、ACEI、ARB、CCB。,维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪,升高,降低,影响最小,影响ARR比值的临床条件,注意事项,血标本应在上午患者醒来2小时以上，而且至少坐立15分钟后采取醛固酮受体阻滞剂 (安体舒通, 依普利酮, 阿米洛利), 停用至少 4周;其他降压药物停用 2周,注意事项,纠正低钾血症、正常钠盐饮食当已使用可降低ARR的药物，例如血管紧张素转化酶抑制剂，但ARR值仍高于正常范围上限时，不需要重复检测ARR,确 诊 试 验,四大试验,高盐饮食试验,氟氢可的松抑制试验,生理盐水试验,卡托普利试验,三天高盐饮食（200meg/d）24h尿醛固酮 11ug,诊断原醛症,4 天高钠饮食 + NaCL缓释片 30 meq TID + 氟氢可的松0.1mg q6h第4天早上10点醛固酮 6 ng/dl ，诊断原醛,2 L生理盐水静脉滴注4小时后醛固酮 10 ng/dl ，诊断原醛；醛固酮 4 (较高侧比较低侧)无优势分泌: CCAR 30,肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗AVS:左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别,确诊试验卡托普利试验： 阳性,特醛症,病程与结局,入院后第十天确诊为特发性醛固酮增多症改用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮治疗，监测血压控制良好予二甲双胍、西格列汀片联合降糖，血糖控制良好,病例特点,1. 高血压病史长，血压持续、中重度增高，药物控 制欠佳2. 无典型“三多一少”临床表现，体检发现血糖增高3. 肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗4. 无高血压、糖尿病家族史,5. 查体：血压：170/110mmHg 6. 立位ARR，开博通试验支持原发性醛固酮增多症，进一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支持特发性醛固酮增多症,鉴 别 诊 断,原醛与其它疾病的鉴别,分泌肾素的肿瘤原发性低肾素性高血压继发性肾素增高致继发性醛固酮增多先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生Liddle氏综合症库兴综合症,分泌肾素的肿瘤,多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节细胞瘤(Wilms瘤)或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞极少见临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高需与肾动脉狭窄鉴别B超、CT、MRI仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，确定部位，再血管造影，再CT、MRI分析药物治疗：用ACEI类，最终需要手术治疗,原发性低肾素性高血压,与特醛极易误诊的病种病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病人由于降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾临床可出现与特醛一致的生化、激素表现最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物,继发性肾素高的继发性醛固酮增多,恶性进展性高血压肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血临床特点：舒张压高血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显脏器功能损伤低血钾多与降压药有关代谢性酸中毒,肾动脉狭窄,多由大动脉炎引起，根据狭窄程度，累及程度，临床表现轻重不同血管杂音确诊需要肾动脉造影治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除,先天性肾上腺皮质增生症,临床表现有盐皮质激素过多症群的有17羟化酶缺陷11羟化酶缺陷11羟类固醇脱氢酶缺陷其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：21羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐3羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性女性化，女性男性化20,22碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡,Liddle氏综合症,假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白(一种肾单位控制钠重吸收的限速因子)发生异常，多为蛋白的的,亚基基因突变。这些突变使钠通道常处激活状态临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致治疗：安体舒通无效，对氨苯蝶啶反应好,治 疗 策 略,单侧肾上腺病变的最佳治疗方案,腹腔镜下单侧肾上腺切除术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同程度的改善。大约50% (35-65%)的患者血压可降至140/90mmHg以下 （不服用任何降压药物）如果将血压值定在160/95mmHg以下，治愈率可达56-77%。,影响预后的因素,并存原发性高血压年龄较大长期高血压状态 阻力血管重构肌酐水平的升高,双侧肾上腺病变的最佳治疗方案,特发性醛固酮增多症:首选药物治疗对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。,双侧肾上腺增生的药物治疗,作为一线用药50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（25-50 mg/d）。减少其他类型降压药物用量副作用呈剂量相关性：男性乳腺发育，女性月经紊乱推荐: 起始剂量 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d,安体舒通,双侧肾上腺增生的药物治疗,选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素