记性肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome，TLS）,上世纪50-60年代初，引进了细胞毒化疗药物治疗肿瘤和恶性血液病后，人们观察到某些肿瘤化疗后会马上出现严重的代谢紊乱。主要发生在白血病和淋巴瘤。定义： 恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。,1,易发生肿瘤崩解的肿瘤必须具备以下条件：,1,3,2,高增殖比率,高肿瘤负荷,化疗高度敏感,治疗前可自发崩解，但最常见是发生在治疗后5天之内。,2,肿瘤溶解综合征的发生率,淋巴瘤 伯基特和淋巴母多见。 偶尔也发生在低度恶性、中度恶性NHL和HD。回顾性分析102例高危淋巴瘤，TLS发生率高达42%，有明显临床重要性为6%。,血液病 最常见是急性淋巴细胞白血病。偶然发生在慢性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。,1,2,3,肿瘤溶解综合征的发生率,实体瘤 较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。,3,4,TLS的发病率,5,恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体内正常平衡机制。,病理生理机制,尿毒症,6,低钙血症,4,高钾血症,低镁血症,5,1,2,3,高尿酸血症,高磷酸血症,肾功能衰竭,7,死亡,8,6,7,正常尿酸代谢： 嘌呤-次黄嘌呤-黄嘌呤-尿酸-肾脏排出 正常情况下：每天500mg尿酸通过肾脏排出。 尿酸PH为5.4-5.7 难溶于水 血液生理PH（7.4）情况下, 99%以上正常浓度的尿酸 以离子形式存在。,尿酸,8,TLS所致高尿酸血症（476mol/L） 肿瘤细胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超过肾脏排泄能力,酸性PH，尿酸在肾小管内形成结晶，导致肾小管腔内阻塞，继发急性肾功能衰竭。,高尿酸血症,9,肿瘤细胞本身有机和无机磷酸物质比正常细胞高达4倍以上。当肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内含磷物质释放，超过肾脏排泄和重吸收功能。导致高磷酸血症。肾小管内尿酸盐结晶等所致的肾功能不全，加重高磷酸血症。磷酸钙沉积在肾小管后可导致急性肾功能衰竭。,高磷酸血症,10,高钾血症,高钾血症是TLS威胁生命的并发症。肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内钾释放，超过肾脏的排泄能力；肾功能衰竭和部分医源性补钾加重高钾血症。血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡,11,低钙血症是由于高磷血症和磷酸钙结晶沉积在肾小管所致。 在钙磷乘积超过70，存在系统性低钙血症继发的磷酸钙沉积在肾脏和其他组织的危险。 低白蛋白偶尔可提示低钙血症，在低白蛋白血症的情况下，应该检测离子钙水平决定是否存在真正的低钙血症。,低钙血症,12,尿毒症,尿毒症继发于肿瘤崩解的多种机制。继发于高尿酸血症形成的肾小管的尿酸盐结晶是最常见的原因。磷酸钙沉积、肿瘤肾脏浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、尿路相关的肾毒性和/或急性败血症。,13,肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭 急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病钾 + + +尿酸盐 + + +磷酸盐 + + +造成因素 酸尿 硷尿 别嘌呤醇发病时间 治疗开始前后 治疗后48小时 别嘌呤醇治疗开始后预防 水化 水化 水化 硷化 别嘌呤醇,14,诊断,临床诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任何一项或更多异常,肿瘤溶解综合征的定义,肌酐,心律失常,猝死,癫痫,15,临床表现,恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痉挛、手足搐搦、昏厥和突然死亡。临床表现可在化疗前出现，但更常见是在细胞毒药物化疗后12-72小时内发生。,16,高尿酸血症：尿酸盐结晶肾小管腔内沉积堵塞、 少尿无尿、继发急性肾功能衰竭。高钾血症：心律失常，死亡。高磷酸盐血症：肾脏沉积、少尿无尿。低钙血症：手足抽搐、肌肉酸痛、强直。低镁血症：肌肉兴奋性增加，抽搐。,17,肿瘤溶解综合征的预防,1、判断是否为高危患者。 肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、LDH水平、肾功能等指标。2、马上建立静脉通道（静脉插管）3、别嘌呤醇口服,18,4、积极水化、利尿 补液:3000ml/m2/d;10kg, 200ml/kg/d。需保持高尿量：100ml/m2/h。（肾功能不全，少尿患者除外）。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg)。或速尿1mg/kg,严重尿少:2-4mg/kg 维持尿比重1.010,19,5、碱化 静脉补碱，每次尿验PH，维持尿PH7。碱性尿(尿PH6.5)促进尿酸溶解。PH 7.5,尿酸达到最大的溶解。注意： 尿PH6.5，黄嘌呤和次黄嘌呤溶解下降，产生嘌呤结晶（别嘌呤醇治疗期间），黄嘌呤阻塞性尿路病变。过度碱化导致代谢性碱中毒,20,肿瘤溶解综合征的治疗,肿瘤崩解发生后的处理 肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。处理不恰当，病人可在数小时内死亡。死亡率为14-25%。高尿量很少发生高钾血症，事实上尿量是治疗肿瘤崩解综合症的关键。1、保持尿量,21,TLS相关电解质紊乱的处理,高磷酸血症,避免静脉补充磷酸盐,口服（磷酸盐结合剂）氢氧化铝,透析,低钙血症,无症状,有症状,静脉补充葡萄糖酸钙,22,高血钾症,避免口服、静脉补钾,心电监护,交换树脂,同上,静滴葡萄糖酸钙,胰岛素+25维生素D,肾功能不全,透析,血液滤过,限制水、电解质摄入,调整经肾脏代谢药物,23,3、合并大量胸腹水处理 静脉或淋巴管阻塞，或两者皆有，引起液体向第三间隙聚集的倾向，包括严重的积液（腹腔和胸腔积液）或肢体水肿。对于这种病人给予强有力的水化，会使体重增加而尿量减少，问题更加复杂化。 处理：谨慎使用利尿剂，仔细检测中心静脉压，如不能维持预计的尿量，马上血液透析。,24,4、血液透析 经上述处理仍无尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症，有力的利尿和硷化，大部分病人不需要血透。,25,血透适应征：,1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。2、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优于血滤。,