DKA糖尿病酮症酸中毒

,糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis，DKA,山东省立医院内分泌科姜秀云,1,2,WHO 2型糖尿病流行病学资料,各国及各民族的糖尿病患病率从0.1%到40%不等，大多数在1%5%之间。其中最低者为Athabascam（0.02%），最高者为美国的Pima印第安人（50%）及Nauru人群（34%）。2型糖尿病在全球范围内逐年增加，而且糖尿病发病年龄倾向于年轻化。,3,流行病学,全球糖尿病： 估测 1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 2007年约 2.33亿 预测 2025年约 3.80亿 在发达国家上升45，在发展中国家上升200 目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。,4,WHO 2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加,British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994,5,糖尿病患者人数最多的三个国家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖尿病人数 （百万）,6,7,流行病学 -我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,调查年份/ 诊断标准 调查规模 年龄范围（岁） 糖尿病患病率 IGT患病率 1980/兰州标准 30万 全人群 0.67% - 1994/WHO1985 21万 25-64 2.28% 2.12% 1996/ WHO1985 4.3万 20-74 3.21% 4.76 2002/ WHO1999 10万 18 城市4.5%/农村1.8% - 兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 （0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法 据国际糖尿病联盟（DF）估计，中国糖尿病患病人数仍在快速增长，2007年约为3980万，2025年预计将达到5930万。,8,分层 糖尿病患病率 省会市 5.76 中小城市 4.04 富裕县镇 3.82 富裕县乡 2.87 贫困县镇 3.13 贫困县乡 1.75,流行病学-全国11省市分六层糖尿病患病率（1996年）,9,糖尿病患病与年龄的关系（人口老龄化与糖尿病发病年轻化）,中国调查：年龄 1980年 1996年20- 0.05% 0.56%30- 0.17% 1.36%40- 1.69% 3.03%50- 3.13% 7.03%60- 4.27% 11.32%,10,中国2型糖尿病患病率和收入的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年龄（岁）,5000RMB,% 患 病 率,11,不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),Harris MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534,12,我国糖尿病流行情况有以下特点,1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。 4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。,糖尿病治疗的目的,控制高血糖预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展提高病人的生活质量、工作质量和生存质量使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命,13,各国、各组织的血糖控制目标,1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716730.,110150,夜间血浆血糖, 140, 180,餐后血浆血糖, 110,90130,空腹/餐前血浆血糖,生化指标,ACE3,ADA1,2,IDF4 (Europe),mg/dl,mg/dl,mg/dl, 6.5, 7,HbA1c (%), 6.5, 110,CDS, 6.5, 144,单位,7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.0 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,糖尿病并发症和合并症,微血管病变（一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变,16,糖尿病急性并发症,糖尿病性低血糖症糖尿病合并各种急性感染糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒,17,糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA,18,19,糖尿病酮症酸中毒,酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,20,糖尿病酮症酸中毒流行资料,西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例我国本症的发病率约占住院糖尿病患者的14%左右。多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为210大于64岁的患者，死亡率达20年轻人的死亡率为24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,21,糖尿病酮症酸中毒流行资料,西方文献报道DKA患者以女性多见。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至515%；在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随年龄增加而升高。其造成死亡的原因为低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。,22,糖尿病酮症酸中毒的严重程度,酮症酸中毒昏迷,23,酮症：当代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常（0.32.0mg/dl或2mmol/L）水平时称为酮血症。其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。此时除尿糖呈强阳性外，血酮常在5mmol/L以上， HCO3- 10mmol/L,pH 7.35如病情严重发生昏迷时则称为糖尿病性昏迷。,24,诱因,感染胰岛素使用不当，突然减量或中断治疗饮食失控精神因素，精神创伤、过度激动或劳累应激状况。并发或合并严重疾病，中风、心肌梗死、甲亢等，应用肾上腺皮质激素治疗也可引起DKACSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足 (相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,25,26,病理生理,胰岛素不足 诱因 脂肪分解 血糖 酮体 水、 Na+、K+、Cl-丢失 厌食、呕吐 酸中毒 血压 氧解离 CNS功能障碍 肾功能不全,病理生理,酸中毒严重失水电解质紊乱携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍,27,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,28,DKA高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍拮抗激素的增加细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,29,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等,30,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,电解质紊乱以低钾为主血磷也降低血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期血钾浓度可正常或升高。原因有：脱水血液浓缩、酸中毒,31,糖尿病酮症酸中毒(DKA),携带氧系统失常 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于向组织供氧，2,3-DPG降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。,32,糖尿病酮症酸中毒(DKA),周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等低血容量休克、血压下降肾脏低灌注肾功能衰竭中枢神经功能障碍,33,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,34,35,糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的发展过程,36,临床表现,主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。,临床表现,症状：1 多尿、多饮及乏力等症状加重2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等,可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，甚至有淀粉酶升高。3 呼吸加深加快，严重者出现Kussmaul呼吸，呼气中有烂苹果味。 4 头昏、头痛、嗜睡、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠，可出现昏迷。 表现为腹痛，值得注意，避免误诊与漏诊,37,38,临床表现,体征： 皮肤弹性减退、眼眶下陷、粘膜干燥等脱水症，严重脱水时可表现为心率加快、血压下降、心音低弱、脉搏细速、四肢发凉等休克症状，尿量减少，体温下降，呼吸深大，腱反射减退或消失。,实验室检查,血糖明显升高一般在16.7-27,7mmol/L左右27.8mmol/L可能伴有肾功能不全33.3mmol/L同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L以上,39,实验室检查,血酮体定性强阳性，定量5mmol/L有诊断意义酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）通常用硝基氢氰酸盐来检测酮体，此一反应主要可与乙酰乙酸起特异反应，而不与-羟基丁酸反应，与丙酮的反应也很微弱。在缺氧时，-羟丁酸生成增多。正常时血中的-羟丁酸（ -HB)/乙酰乙酸(AcAc)为1：1。DKA时比值上升，可达到10：1或更高，经胰岛素治疗后， -HB迅速下降，而AcAc的下降缓慢。DKA时用此法只能测定AcAc，而无法测到占绝对多数的-HB，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性,40,41,实验室检查,血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,血糖与血酮体的关系,血酮体（-） 血酮（+） 血酮明显升高,血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 未控制好糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入,血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多,血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病,42,43,DKA分级,分级 pH 碳酸氢盐（mmol/L）轻度 7.35 20中度 7.20 15重度 7.05 10,实验室检查,血酸碱度：CO2-CP和PH 下降;血PH7.35；BE负值增大(13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒DKA常表现为阴离子间隙酸中毒血酮体阳性尿糖、酮体阳性,47,诊断与鉴别诊断,有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断。对不明原因昏迷伴酸中毒、休克表现均要考虑有无DKA之可能。对呼气中有烂苹果味的意识障碍病人，应及时作相关检查明确有无DKA。,48,诊断与鉴别诊断,要与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病病人合并脑血管意外等进行鉴别。,49,50,糖尿病急症实验室指标的鉴别,N,0,N,低,0或+,0,低血糖,N,0 +,低,N 低 高,0 +,0 +,乳酸酸中毒,+,0,N 稍低,高,0或+,+,高渗性昏迷,+,+,低,高,+,+,酮症酸中毒,渗透压,酮体,CO2CP,葡萄糖,酮体,糖,血 浆,尿,病 因,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,HG DKA HHNDC LA病史 + + + +起病 急 急或慢 慢或急 较急症状 明显 较明显 较明显 较不明显体征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢进 迟钝 亢或消 迟钝,51,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,化验 HG DKA HHNDC LAA 尿糖 + + + 尿酮 + 血糖 低下 升高 升高 轻度升高 血Na+ 正常 低 升高 正常 血pH 正常 降低 降低 降低 渗透压 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高,52,53,糖尿病酮症酸中毒的治疗目的,降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理,54,55,糖尿病酮症酸中毒的治疗,应积极抢救。治疗原则包括：大量补液，一般用小剂量胰岛素（0.1UKg-1h-1）控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。对症处理以及处理诱发因素和并发症。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,单纯性酮症：鼓励进食进水、输液、根据血糖调整胰岛素剂量，使血糖控制良好。DKA一经诊断，需立即抢救 老年患者或有心脏病者应根据心率、血压、尿量、末梢循环情况(有条件者可测中心静脉压)来调整输液量及速度。,56,糖尿病酮症酸中毒的治疗,输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥。扩容、改善低血容量、纠正休克肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体,57,58,糖尿病酮症酸中毒的治疗,补液量： A. 按体重的10%估计DKA时的失水量； B. 根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量； C. 按血浆渗透压计算失水量。 公式： 血浆渗透压 300（正常血浆渗透压）失水量（L） = X 体重（kg）X 0.6 300,59,补液种类,治疗第一阶段用生理盐水。 -如血钠155mmol/L，或血浆有效渗透压350mOsm/L时可考虑使用0.45%盐水。使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过2000ml/d，以防引起溶血。 -待血钠降至160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右时，可用 2.5%的GS。第二阶段用5%GS或5%GNS。当血糖降至13.9mmol/L时，改为输5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例（2-6：1）。休克者酌情补代血浆。,60,补液速率:,先快后慢为原则。推荐开始500ml/h，共4小时；其后4小时250ml/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果是代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少.由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/31/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达3060ml/h。 老年患者或有心脏病者应根据心率、血压、尿量、末梢循环情况(有条件者可测中心静脉压)来调整输液量及速度,糖尿病酮症酸中毒的治疗,补液的具体方法一般用生理盐水（NS）或平衡液（BES），如无心功能不全，开始补液速度应较快，在2小时内补10002000ml，一般24小时内输液总量约为40005000ml，严重者可达70008000ml。当血糖降至13.9mmol/L时，改为输5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例（2-6：1）。注意个体化原则,61,62,糖尿病酮症酸中毒的治疗,胰岛素治疗胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗. 小剂量胰岛素界定范围： 1 10 u / h (平均5 6 u / h为常用有效剂量)； 或0.050.1 u / kg /h 。给药途径：持续静滴，为目前首选。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,小剂量(速效)胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）好处：有较强的降糖效应，而较少引起低血糖。对血钾影响较小，较少引起低血钾。 这一血清胰岛素浓度可以抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。较少引起脑水肿简便、安全及有效。,63,使用小剂量胰岛素的理论基础,人体生理条件下空腹时胰岛素520U/ml，餐后胰岛素分泌高峰约810倍于基值，50-100uU/ml左右，人体自然分泌的胰岛素半衰期为48min; 静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注1U/h时，血胰岛素浓度可达正常生理浓度20U/ml;其半衰期为20min静脉滴注5u/h时，血浓度可达100uU/ml因此静脉滴注5U/h已能达到正常人胰岛素的高水平,64,65,使用小剂量胰岛素的理论基础,周围静脉血浆胰岛素的浓度达10U/ml时-抑制肝糖原分解，20U/ml时-抑制糖异生，30U/ml时-抑制脂肪分解，5060U/ml时-可促使肌肉及脂肪组织等摄取和利用葡萄糖， 100U/ml时-促使钾离子进入细胞内,66,使用小剂量胰岛素的理论基础,抑制酮体生成最高速度的一半所需胰岛素浓度为24U/ml 因此，小剂量的胰岛素不但能起到治疗的作用，而且可防止低血钾。,67,胰岛素治疗,治疗步骤第一阶段 如血糖16.6mmol/L，予生理盐水 + 胰岛素。 每2小时或每瓶液末查血糖 注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。可先按46u/h给予。,68,第一阶段,依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。 B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液 + 胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢掉。注意：血糖下降速度以4.2 5.5mmol/L/h为宜,69,第二阶段,当血糖下降至13.9mmol/L)开始此阶段治疗。主要有2点变化： （1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。 （2） 胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为 26 ：1（即每26g葡萄糖 + 1 u胰岛素）。 此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮转（-）。,70,第三阶段,酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前3060分钟必须皮下追加胰岛素。剂量410u，注射后进餐少许。如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。,总结胰岛素的应用,当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖3.9-5.6mmol/h如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26保持血糖在11.1mmol/L左右,71,钾的补充,当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即可开始补钾开始24小时，补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾）若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）病情稳定，患者能进食，则改为口服补钾，36g/d口服补钾需维持57天。,72,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h,73,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正,74,补充碱性药物的指证,血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5%SB100200ml (24ml/k