矮身材的诊治和骨龄

1,矮身材的诊治和骨龄检测,重庆医科大学附一院内分泌科任 伟,2,矮身材的定义,指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）部分身材矮小属正常生理变异。为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查,矮身材诊治指南，中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,3,中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表的解读,身高标准差单位数值表,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,4,17岁、身高135cm（正常160.3cm）,5,矮身材的病因,导致矮身材的因素较多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理尚不清楚生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷（GHD）、生长激素释放激素（GHRH）缺陷生长激素受体缺陷（Laron综合症）胰岛素样生长因子I（IGF-I）缺陷非内分泌缺陷性矮身材：家族性、特发性矮身材、体质性青春发育期延迟、营养不良性颅脑损伤、脑浸润病变其他 ：小于胎龄儿、染色体畸变（Turner）、骨骼发育障碍（软骨发育不全）、慢性系统性疾病（慢性肾衰性矮小）、性早熟等,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,6,病史及体格检查,病史母亲妊娠情况出生史出生身长和体重生长发育史父母的青春发育和家族中矮身材情况,体格检查身高和体重的测定值和百分位数身高年增长速率（至少观察3个月以上）根据父母身高测算的靶身高BMI值性发育分期,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,7,实验室常规检查,血尿常规和肝、肾功能血氨及电解质分析疑诊肾小管酸中毒者女孩均需进行核型分析甲状腺激素检测,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,8,进行特殊检查的指征,身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄 2 岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者： 2 岁儿童（ 7 cm/年）4岁半至青春期儿童（ 5 cm/年）青春期儿童（ 6 cm/年）临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者其他原因需进行垂体功能检查者,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,9,实验室特殊检查,骨龄判定：骨骼的发育贯穿於整个生长发育过程，是评估生物体格发育情况的良好指标骨龄是各年龄时的骨成熟度对左手腕、掌、指骨正位X片，观察各骨化中心的生长发育情况我国临床多数采用G-P法正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在1岁之间落后或超前过多即为异常,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,10,实验室特殊检查,GH-IGF-I轴功能测定:现多直接采用药物刺激试验,常用的药物有胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴及GHRH（一般不用于诊断）GH峰值：10 g/L （排除GHD）任何一种刺激试验都有15%的假阳性率，必须在两项刺激试验结果都不正常时，方能确诊GHD，目前多选择作用方式不同的两种药物试验IGF-1和IGFBP-3测定：两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,11,实验室特殊检查,IGF-1生成试验：对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿，可用本试验检测GH受体功能其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测下丘脑、垂体的影像学检查：矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 核型分析：对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,12,矮身材疾病的诊断和鉴别诊断,13,矮身材疾病的诊断,生长激素缺乏症(GHD)特发性矮身材(ISS)Turner 综合征小于胎龄儿矮身材(SGA) Prader-Willi综合征,14,身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L身高增长速率4cm/yr(4cm/yr(5cm/yr)矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可达到GHD 水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚无第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周岁仍无月经初潮,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,特发性矮身材,19,Turner 综合征,临床特征：身材矮小 (-2.5 SDS 以下)表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，如45x,45x/46xx,45x/47xxxTurner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,20,A 颈璞B 肘外翻C 足部淋巴水肿,21,22,23,小于胎龄儿 (SGA)矮身材,小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓 (IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD 以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良 ；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L染色体检查排除Turner 综合征等,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,24,SGA 的特点,足月产体重1670 克智力落后动手能力差,注：早产儿和SGA 的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周小于胎龄儿是婴儿出生时体重、身高的概念,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,25,Prader-Willi 综合征,Prader-Willi 综合征( PWS) 是基因缺陷疾病母孕期：胎动减少新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾生长迟缓、身材矮小、手足过小幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80 之间垂体MRI 可提示垂体发育不良,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,26,Prader-Willi 综合征,27,甲状腺功能低下软骨发育不全肾小管酸中毒者营养不良,鉴别诊断,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,28,先天性甲状腺功能低下,又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：TSH 是确诊本病的可靠指标，TSH 升高 (原发性甲减)、TSH 正常或降低 (继发性)T4 降低先天性甲低中 90% TSH 显著升高，75% T4 降低 T3，rT3 对甲低的诊断实际意义有限,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,29,先天性甲减的症状,年龄：13.3身高：111.5 (-8.9 SDS)体重：29kg (+4.5 SDS)骨龄：4.5 岁上下部量比例约为2,年龄：9岁体格发育相当于1岁,舌大外伸，唇厚不会讲话、走路皮肤粗糙干厚,30,先天性软骨发育不良,软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等,31,先天性软骨发育不良,8岁10个月,32,肾小管酸中毒矮身材,病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等 诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,33,矮身材的治疗,矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗FDA批准的GH治疗常见适应症1985年GHD1993年慢性肾功能衰竭19961997年先天性卵巢发育不全2000年Prader-Willi综合症2001年小于胎龄儿2003年特发性矮身材,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,34,GH治疗小于胎龄儿的时机,大部分小于胎龄儿在生后23年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴对小于胎龄儿都应定期随访观察一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,35,GH治疗ISS的指征,非GH缺乏的原因不明者身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上预计其成人期终身高在-2SDS以下,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,36,GH治疗剂量,GH的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整目前国内常用剂量：0.10.15 U/(kg.d)（每周0.230.35 mg/kg）青春发育期、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.150.20 U/(kg.d) （每周0.350.46 mg/kg）,注：WHO标准生长激素 1 mg=3.0 U,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,37,GH用法与疗程,用法每晚睡前皮下注射 1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性疗程疗程视需要而定，通常不宜短于12年，过短时，患儿的获益对其终身高的作用不大,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,38,随 访,每3个月随访1次：测量身高，评估生长速率，IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素每年检查骨龄1次疗程中应观察性发育情况，按需处理,39,骨龄评定方法及其临床应用,40,骨 骼 年 龄,骨骼年龄（骨龄）是一种生物学年龄，是判断人体成熟程度的良好指标 判定儿童骨龄方面，国内外采用方法不尽相同，但都是以骨的X线摄片进行评定 目前骨龄评价无统一标准，所以骨龄评价方面存在一定差异,41,摄片要求,用各年龄组健康儿童左手及腕部的系列X线图谱左手掌、指、腕骨、桡尺骨远侧端骨3-4cm正位X线片,42,43,小儿内分泌疾病的诊断、治疗监护及疗效观察,许多疾病如肾上腺皮质增生症或肿瘤、性早熟、甲亢、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前Turner综合征、垂体性侏儒、甲低等将导致骨龄落后,骨龄监测的意义,44,成年身高的预测,体育、文艺部门选材小儿内分泌疾病的诊断、治疗监护及疗效观察解除某些学生和家长的疑虑,骨龄监测的意义,45,骨 龄 的 其 它 临 床 应 用,评价生长发育状况预测初潮时间预测青春期发育时间,46,骨龄评定方法,1 手腕部骨发育标准图谱简称G-P图谱2 骨发育成熟度评价标准TW2/TW3法3 中国人手腕骨发育标准CHN法4 中国儿童骨龄评分法-简称叶氏法5 中国人标准骨龄及应用-简称顾氏图谱6 百分计数法-简称李氏法7 新的骨龄评价法,47,常用骨龄评定方法,1、手腕部骨发育标准图谱法（G-P图谱法）2、骨发育成熟度评价标准TW2/TW3法3、中国人手腕骨发育标准CHN法,48,手腕部骨发育标准图谱法（G-P图谱法）,由美国学者Greulich和Pyle研究制定样本来自美国经济条件较好的城市,49,手腕部骨发育标准图谱法（G-P图谱法）,女孩3岁后各腕骨出现比男孩早12年因此要分性别制定手腕部骨龄图谱标准。,50,1-7岁儿童腕骨萌出有比较特异的规律 1岁内长出头钩骨 3岁左右三角骨萌出， 46岁出现月状骨、大多角骨和小多角骨， 7岁左右萌出舟状骨， 1112岁出豌豆骨。,婴幼儿阶段及学龄前期（7岁以前）适宜用 图谱法判定骨龄,51,手腕部骨发育标准图谱法（G-P图谱法）,7岁以后儿童各腕骨发育主要表现形态增大，关节面形成，逐渐接近成人形。各掌指骨则骨骺变宽增厚，干骺间隙日趋变窄，朝着干骺愈合方面演变。此时用图谱法判定骨龄易致较大误差，因骨化中心出现数目已不重要，而形态变化则是主要区分点。,52,图谱法(G-P法）,优点：简便、快捷、直观缺点：准确性较差 标准图谱制作艰巨 标准图谱年龄分组间距6个月1年 主观性强,53,TW2/TW3法,1、 由英国学者Tanner等人研究制定 1962年建立TW1法 1975年修订为TW2法 2001年修订为TW3法 2、目前国际上应用最广泛,骨龄评定方法之二,54,TW2/TW3骨龄计分法摄片部位,局部骨骼如肩、肘、手、骨盆、膝、踝、足等部位都可以用于摄片，但以左手腕部最为常用，其次是膝部。,55,TW2/TW3骨龄计分法评定方法,根据手腕部X线片骨骼的不同成熟程度，将圆骨和长骨各分成8个或9个等级，按级确定相应分数从计分与骨龄相应的百分位表中查出骨龄读数圆骨和长骨完全成熟时总计1000分,56,按照Tanner的方法,分为9个期的骨 桡、掌、指、钩和大多角骨 分为8个期的骨 尺骨和其它腕骨,57,9个分期,A期代表骨化中心尚未出现B期（萌出期）代表骨化中心刚出现C期（骨核期）代表骨化中心的轮廓清楚,58,59,9个分期,D期（增大期）代表腕骨核或长骨骨骺增到一定大小E、F、G期（构形早、中、后期）依次代表腕骨核或长骨骨骺演变的形态，如关节面、骨突的形成，与邻近骨关系的变化等,60,61,62,9个分期,H期（近成熟期，在只分8期的骨，称成熟期）I期（成熟期），代表腕骨核接近或达到成人形态，长骨的干、骺开始或完全融合,63,64,TW2/TW3骨龄计分法,每一期有标志1-3个只有1个标志者，必须符合该标