急性肾衰患者的营养

欧阳彬 SICU 中山大学附属第一医院,急性肾功能衰竭患者的营养支持,约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全,中山大学附属第一医院,急性肾衰患者严重营养不良发生率高,Fiaccadori E et al. J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years,营养不良使急性肾衰患者死亡率增加,Fiaccadori E et al. J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years,营养支持使急性肾衰患者死亡率下降,Roberts PR et al. Am J of Res. and Crit. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats,营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复,Roberts PR et al. Am J of Res. and Crit. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats,急性肾衰发生率高 营养不良在急性肾衰发生率高 营养不良导致肾衰患者死亡率增加 积极的营养支持改善肾衰患者预后,Necessary ! Effective !Important !,Nutritional intervention in patients with acute renal failure,怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？,怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？,急性肾衰患者的代谢改变?,以理论基础和循征医学为基础的指南?,原发病肾衰 CRRT,1. 急性肾衰患者的代谢改变?,水、电解质、酸碱失衡 is Not the only 肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加 Carbohydrate: 高血糖 胰岛素抵抗 肝糖原异生 Fat: 高甘油三酯 外源性脂肪廓清障碍,急性肾衰患者的代谢改变-肾衰相关的代谢改变,Protein: 蛋白高分解代谢: 1.5g/kg.d 细胞内外氨基酸谱发生改变 Micronutrients: Vitamin D3, Vitamin E缺乏， 对过量的微量元素和维生素不耐受：VitC VitA 硒水平下降,急性肾衰患者的代谢改变-肾衰相关的代谢改变,急性肾衰患者的代谢改变- CRRT相关的代谢改变,Carbohydrate: 葡萄糖自由滤过入透析液 胰岛素在滤器吸附,30252015105,1210 8 6 4 2,CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定,图2: CRRT期间血胰岛素浓度变化,1 3 5 上机时间（h）,胰岛素浓度(mU/L),血糖浓度(mmol/L),1 2 3 4 5 6 7 8 9 上机时间（h）,图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化,1210 8 6 4 2,急性肾衰的营养支持原则?,血糖浓度(mmol/L),胰岛素用量(U/hr), 血糖浓度 胰岛素用量,停机前 停机 停机后,图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化,Fat： 无丢失 Protein: 氨基酸丢失每升滤过液约0.2g，10-15g/d 蛋白质高分解代谢 Micronutrients: Vitamin C丢失 0.1g/d，叶酸丢失 0.265 ug/d Mg, Ca丢失，硒及Vitamin B1需要增加 其它微量元素不丢失,急性肾衰患者的代谢改变- CRRT相关的代谢改变,Druml W. et al. Kidney Int. 1999; 72 S56-61,2.急性肾衰的营养支持原则?,原发病肾衰 CRRT,1. 热卡量 更多的根据基础疾病状态而定 Fiaccadori的研究认为过多热卡（40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,急性肾衰患者的营养支持,Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, 2005 Italy.,2. 碳水化合物 3-5g/kg.d 注意高血糖的防治及胰岛素补充脂肪 0.8-1.2g/kg.d 不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,急性肾衰患者的营养支持,4. 蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡5. 维生素、微量元素与无机盐 小心过量vitC、vitA导致中毒 预防低钙、高磷 避免过量微量元素,急性肾衰患者的营养支持,急性肾衰患者的营养支持 -CRRT,1. 碳水化合物 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2. 脂肪 不经CRRT滤过，无需额外补充 急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯,急性肾衰患者的营养支持 -CRRT,3. 蛋白质 增加10-15g/d或1.0-1.5g/kg.d4. 维生素、微量元素与无机盐 水溶性维生素丢失，需增加vitaminB的补充 脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充,急性肾衰患者的肠内营养支持,肠内营养肠内营养优先肠外营养因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、能量密度高慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高,急性