精神病医院强化危机管理-确保医护安

上饶精神病医院曾细志,强化危机管理 确保医护安全,概述：危机与危机管理理论精神科病房医护安全管理精要、一个重点指标：三日确诊率、两类关键人员：经验欠缺者与资深者、三个脆弱时点：初入院、节假日、夜间、四项基本制度：查房、书写、查对、请示报告、五项日常工作：倾听、检查、阅读、记录、治疗、十类高危险人群：躯体合并症、高龄、自杀行为等安全管理，以德治医、以德治护,内容提要：医护安全与危机管理,重要性：医疗质量考核内容,诊断：是否正确、及时、全面治疗：是否合理、有效、彻底护理：是否周密、细致、贴切安全：是否严密、稳妥、可靠效率：是否快捷、高效、省时成本：是否低廉、节约、最少,共同决定患者是否满意！,零 缺 陷 管 理,零缺陷管理著名质量管理专家菲力普克劳斯贝（Philip Crosby）于1961年提出；零缺陷是质量绩效的唯一工作标准，是质量改进的基础；零缺陷管理的核心：第一次就做对（一次到位）,零缺陷管理：目标以客户满意为宗旨；以结果为导向；以事实和数据为基础；以计算机为手段；通过优化服务环节，建立质控组织管理体系；尽最大努力实现：质量零缺陷，服务零投诉。,零 缺 陷 管 理,零缺陷管理：指导思想以病人满意为宗旨；以医疗质量零投诉为目标；通过对医疗服务的各环节（诊断治疗护理等）；各层面（医疗行政设备信息后勤等）；进行全过程、全方位管理。,零 缺 陷 管 理,事实上你无法做到零缺陷！,、质量危机：误诊、误治、严重药物反应等、人员危机：多名高级技术人才同时离职、缺勤等、事故危机：住院期间自杀、逃逸失踪等、品牌危机：如假冒伪劣药品、器械，被盗用冒用等、公害危机：射线、病菌、污染物等引起公众恐慌、犯罪危机：如成为犯罪活动的受害方，医闹医托等、灾害危机：如雷电、火灾、台风等、财务危机：流动资金枯竭等,医院常见危机及其原因,导致医疗危机的原因、自然源性：天灾人祸，与各种灾害有关；、疾病源性：疾病及患方本身造成；、药械源性：药品、设备、器械（质量、不良反应等）有关；、医护源性：医务人员或机构违反有关法规、制度、诊疗常规等，病人因被误诊、误治、漏诊或诊治不及时，实际上属于医疗过失或事故,医院常见危机及其原因,危机与危机管理,危机及其特征危机的概念：危机是一种出乎意料之外、可能导致严重不良后果、需要紧急干预的混乱态势。危机的四大特征、破坏性：可能导致严重后果直接威胁组织及个人生存或发展的基本前提；、意外性：完全或部分出乎决策者的意料之外；、紧迫性：损害可能继续扩大，导致更加严重的灾难性后果，因而要求紧急干预，不容长考。、难控性：一旦爆发，局势往往难于控制。,危机管理、藤井定美认为，危机管理是针对那些事先无法预想何时发生，但一旦发生却对单位或部门运作造成极端危险的各种事件的事前和事后管理。、危机并不可怕，可怕的是没有制度来应对危机。、危机管理的六字箴言：说真话，赶快说、危机管理的最高境界：化危为机,危机与危机管理,危机管理的误区之一只有管理不当或混乱，才会出现危机,危机与危机管理,三株口服液的故事1996.61998.31999.3一场官司，十万人下岗位,危机管理的误区之二危机管理就是妥善应对危机,危机与危机管理,危机管理链条危机的事前、事中和事后管理,危机管理的误区之三天要下雨娘要嫁人,能预防的不是危机,危机与危机管理,78%的危机源于管理疏漏计划失误内部沟通不良,危机管理的误区之四危机管理是领导的事情,危机与危机管理,领导者与领导者行为管理扁平化危机管理，我的责任！,分析危机：5W2H法What危机是什么？Where在哪里发生？When什么时候发生？Who涉及哪些人？Why原因是什么？How much程度有多重？How to以什么形式发生？,危机与危机管理,危机干预：三条原则健全的应对组织（机构）完善的信息反馈机制（制度）获得足够的授权（职责）掌握三个度：态度、速度、尺度围绕三个预：预防、预警、干预,危机与危机管理,危机管理的六个阶段（）、危机前期：未雨绸缪，建立危机管理体系包括：预警、干预、效果评估等涵盖：组织机构、人员、技术、物质保障等、危机潜伏期：防微杜渐，阻止危机事态发生轰轰烈烈解决危机固然可敬默默无闻避免危机也应褒奖、危机早期：确认危机，适时启动干预机制及时、准确、全面、有预见性地对危机作出判断并适时启动应急机制，是危机管理者的重要使命,危机与危机管理,危机管理的六个阶段（）、危机中期：亡羊补牢，控制危机，展开止血行动应尽量控制事态、控制损失、使失控的事态重新得到控制危中有机，发现、培育，进而收获潜在的成功机会，是危机管理的精髓、危机后期：转危为安，解决危机、后危机期：塞翁失马，总结教训与经验,危机与危机管理,飞行安全：海恩法则每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患！飞机涡轮机发明者、德国科学家帕布斯海恩,危机与危机管理,客有过主人者，见其灶直突，傍有积薪。客谓主人：“更为曲突，远徙其薪；不者，且有火患。”主人嘿然不应。俄而，家果失火，邻里共救之，幸而得息。于是杀牛置酒，谢其邻人，灼烂者在于上行，余各以功次坐，而不录言曲突者。人谓主人曰：“乡使听客之言，不弗牛酒，弱亡火患。今论功而请宾，曲突徙薪亡恩泽，焦头烂额为上客耶？”主人乃寤而请之。,危机与危机管理,未 雨 而 绸 缪防 患 于 未 然,危机与危机管理,长将有日思无日，莫等无时思有时。凡事预则立，不预则废,危机与危机管理,思所以危则安，思所以乱则治，思所以亡则存！新唐书,危机与危机管理,确保医护安全的几个环节人员：医护人员、管理保障设备：医疗设备、管理设备制度：制订学习、执行修订,危机与危机管理,如何确保精神科医护安全？,医护安全与危机管理,、一项重点指标：三日确诊率、二类关键人员：资深经验欠缺者、三个脆弱时点初入院、节假日、夜间、四项基本制度：查房、书写、查对制度、请示报告制度、五项日常工作：听、查、读、写、疗、十类高危病人：老年、自杀倾向等,一个重点指标：三日确诊率、要素：时限内容（三日内必须努力确诊）、诊断的内容精神医学：按常规要求（医疗护理）躯体状态：按常规要求（医疗护理）潜在危险：需特别强调（护理医疗）、三项诊断内容都必须同时罗列诊断依据、三项内容都必须同时在入院病历上明确标注、诊疗计划必须针对所有三项诊断,危机管理：一个重点指标,诊断关键：明确病情而非只是病名！,诊断质量要素：准确、及时、全面！,诊断：应反复自省的八个问题,关于医护诊断的八个问题、问题：目前有哪些问题？可能还会发生什么？、主次：其中，最为主要的是什么？、缓急：最为紧迫、应优先解决的问题是什么？、依据：诊断的依据是什么（循证医学原则） ？、反常：有没有矛盾的证据？应特别重视、后果：已经和可能要产生的危害？、方案：有哪些针对性的解决办法？、措施：其中最佳的办法是什么？,诊断：给医护人员的十条建议,、对诊断的过程进行策划、确认病史由知情人提供、反复确认病史的可靠性、特别重视既往诊疗资料（含门诊资料）、特别重视反常资料信息、资深人员适时介入诊断、在实践中反复核实诊断、诊断内容需要不断更新、灵活运用各种诊断资源（人、物、资料）、邀请家属参与诊断过程,潜在危险：评估表,一般项目：姓名、性别、年龄、诊断等潜在危险类型及其程度：八类四等、自伤自杀危险；、攻击暴力危险；、逃逸离院危险；、拒药藏药危险；、拒食拒饮危险；、遭受攻击危险；、疾病难治危险；、躯体合并症危险主要证据来源：病前适应方式、病史、体检及精神检查、辅助检查、治疗药物等主要防范及治疗措施：八项措施,潜在危险评估：范例,男性，35岁，精神分裂症评估：高度（攻击暴力危险）依据、人格：伴反社会性人格、病史：存在针对家人及邻居的严重暴力、精神病理学：命令性幻听被害妄想、其他：合并酒依赖或物质滥用、药物：奋乃静安坦措施：住院、加强护理（防攻击）、行为限制、MECT 、药物快速镇静化（Haldol、Clonazepam、CPZ 等注射给药）,危机管理：两类关键人员,两类工作人员：资深经验欠缺者资深工作人员：易因疏忽发生责任类安全事故因而应强调谨慎细致经验欠缺人员：易因识少发生技术类安全事故因而应强调请示汇报三分之一法则：谁也不能、也不要包打天下三分之一的患者：让上级人员参与诊疗三分之一的主意：向上级人员主动讨要,备周而意怠，常见而不疑！三十六计,危机管理：两类关键人员,危机管理：三个脆弱时点,、开始治疗阶段或初入院时应激程度高病情较为严重工作人员不熟悉：病人、病情、周末及节假日思亲之时：病人、工作人员接待探视：混乱中容易出事人员短缺：尤其资深工作人员短缺、夜间：容易疲劳，工作人员较少, 10 11 12,Watanabe等，1995,自杀的月间变化（1979 1990年间，N=365）,危机管理：三个脆弱时点,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,Watanabe等，1995,自杀的日间变化（1979 1990年间，N=365）,危机管理：三个脆弱时点,危机管理：四项基本制度,、三级查房制度、病历书写制度、三查七对制度、请示报告制度,四项基本制度：三级查房制度,、方式巡查：每天次详查：每天人全科大查房：每周次全院大讨论：每月次、三天内完成三级查房教学医院的基本要求我们可以试行吗？,查房制度：医疗主任/护士长查房,、每周一次，全科医师护士参加、责任组长决定查房对象，提前通知并准备资料、查房目的：诊断治疗、示范教学、经验教训等疑难病例危重病例教学病例罕见病例死亡病例其他、程序：主管医生护士报告病史，主任护士长主持病史询问、体检及精神检查，参会者讨论发言，主任护士长总结,主任查房：病例分析参考内容、发病背景分析：社会、心理、生理等、精神病理学分析：症状学分析、诊断及鉴别诊断分析、治疗方案及其理由：特别重视禁忌症、预后分析：说明理由、回答下级医师提出的问题、获得的经验与教训、相关研究与进展：多学科团队查房模式,查房制度：医疗主任查房,主任查房：病例分析参考内容、发病背景分析：社会、心理、生理等、精神病理学分析：症状学分析、临床诊断、鉴别诊断及依据分析、治疗方案及其理由：特别重视躯体状况、预后分析：说明理由、回答下级医师提出的问题、获得的经验与教训、相关研究与进展：多学科诊疗团队（MDT）,查房制度：主任查房,FormulationI AM FPF,诊断？（Impression-diagnosis）成因？（Aetiology）处理？（Management）重点了解？（Further investigation）预后估计？（Prognosis）随访结果？（Follow up）,四项基本制度：病历书写制度,、一般情况之下：24小时内完成若为危重病人：小时内完成、首次病程记录：本班内完成、本人不要涂改、粘贴或修补：零涂改目标但上级医生可以用红笔修改、注意：主诉、现病史、检查、诊断、治疗计划必须保持内在一致性、诊治计划宜说明理由,四项基本制度：请示报告制度,、目的：征询措施，分担责任，共享信息、时机：适时（避免过早或过晚）、内容：全面、重点突出、条理清晰、注意：内容全面、信息真实、细节准确；带着供选择的建议或计划；曾经作出的努力、尝试及其效果,四项基本制度：查对制度,查对内容：姓名，性别，年龄，床号药名，用法，用量重要性：终末环节、最后通路,制度：康宁医院的尝试,重点病人定位管理制度重点病人潜在风险评估制度医疗风险基金管理办法护理五项行动：去味、限针、禁电松绑、减负现场管理与护理五常法,危机管理：五项日常工作,、倾听 Listen、检查 Exam 、阅读 Read 、记录 Write 、治疗 Therapy前三步：收集资料，发现问题第四步：整理资料，分析问题第五步：作出反应，解决问题,五项日常工作之一：倾听,、内容：倾听值班医生护士晨会交班、特别注明：除常规内容外，应特别交代：（可否拜托护士列一份名单）进食不好者；消极倾向者；早醒失眠者；焦躁不安者；冲动易怒者；拒药拒食者；遭受攻击者；逃逸倾向者；躯体情况者、护士交班报告不宜记录：未作特别处理,常规携带：听诊器、叩诊锤、小手电精神科医护人员应特别重视体格检查、精神科医生体格检查功底普遍较差、分裂症患者主动诉述较少，躯体情况容易漏诊、药物不良反应往往比较严重、精神科意外往往涉及躯体问题、若发生死亡，家属难以接受（觉得精神病院不该死人）特别留意：安静、卧床、老年、伴躯体合并症、辅助检查结果异常、药物反应严重者等,五项日常工作之二：检查,阅读什么、辅助检查结果：更改医嘱前务必查找并阅读！、长期医嘱与临时医嘱：每天必须核对！、值班人员医生的处理与记录、护士交班报告及护理记录：很有价值但未充分利用的资料、患者及家属书写的文字材料、相关文献资料,五项日常工作之三：阅读,、首次病程记录：本班内完成上午入院者：中午下班前完成下午入院者：傍晚下班前完成晚上入院者：早晨下班前完成、病程记录一般住院患者，入院后三天内每日记录一次。以后若无特殊情况，可每周记录一次，每月作一次月小结。有特殊情况应随时记录。,五项日常工作之四：记录,、症状、体征：发生的变化（减轻、消失或恶化，或出现新的症状体征）、诊断：修正、补充或提出的新诊断及其依据、治疗：治疗方案确定或变更时（治疗措施及其适应症、禁忌症、注意事项等）、重要医嘱变更时、辅助检查：检查项目及实施的理由，结果及临床意义分析等、特殊诊疗措施：如腰穿、MECT、心理行为治疗等、家属上级医生、有关领导查房意见及执行情况、资料补充：入院时遗漏或需更正的重要病史资料、交接班、转科或转入记录,五项日常工作之四：记录,、邀请家属和病人参与治疗计划的制定、了解患者及家属对诊疗措施与医疗服务的评价、药物治疗与心理治疗并举、患者与家属兼治、加强健康教育与生活指导、认真对待药物不良反应、设法提高治疗依从性特别提示：重视每一个信号，并对之作出反应,五项日常工作之五：治疗,危机管理：十类重点病员,、新入院病人及首发病人；、合并躯体疾病者；、进食情况不佳者；、严重兴奋躁动或木僵患者；、有攻击、消极、外逃或藏药倾向或行为者；,、药物副反应明显者；、伴明显焦虑不安者；、伴严重睡眠障碍者；、住院过程中遭遇重大精神刺激者；、诊断不明者。,危机管理：十类重点病员,危机管理：医院文化,HIPPOCRATESIt was more important to know what sort of person had a disease than to know what sort of disease a person has.,UCLA综合医疗系统使命：提供先进的医疗服务、教学和科研理念：以病人为中心，增进健康，减轻病痛，传达关爱价值观：compassion恻隐，respect尊重excellence卓越，discovery探索integrity廉正，teamwork团队,UCLA综合医疗系统李式新，2011,危机管理：医院文化,深圳市卫生系统行业新形象关心患者疾苦，倾听群众呼声，维护行业荣誉，捍卫学术圣洁深圳市卫生系统核心价值观博学行医，业务精湛，情操高雅，与人为善，博爱助人，敬业爱岗！,危机管理：医院文化,危机管理：医院文化,服务社会拓展事业成就员工,人性化管理文化：尊重、服务、成就员工等人性化管理制度：薪酬、分配、激励、EAP等人性化管理队伍：尤其是基层管理团队人性化工作环境：文娱体育、生活休闲设施等人性化心理服务：如心理卫生联合会、心理服务中心、兴趣小组、文体活动等，条件许可可设立心理咨询室、咨询师、辅导员、联络员等,更重视，更专业，更规范，更宽容 ！,危机管理：医院文化,提供培训机会：员工需求调查及针对性培训、公司愿景、价值观、企业精神、技能培训等提供表达机会：对话制度、员工发泄室提供心理服务：热线、个别咨询、集体辅导提供休假机会：旅行、团队活动等员工奖励计划：职务、薪酬，物质精神其他：自主权、公平性、透明度等,少一点：加床，加号，加班；多一点：加人，加物，加薪！,危机管理：医院文化,危机管理：个人操守,忠于组织追随上司遵守纪律奋发有为,大医治病，不瞻前顾后、自虑凶吉、护惜身命，勿避险戏、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救。（唐）孙思邈,危机管理：个人操守,夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。南齐诸氏遗书,危机管理：个人操守,医者之道博学而成医厚德而为医谨慎而行医德不近佛者不可以为医才不近仙者不可以为医,危机管理：个人操守,病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如履薄冰，如临深渊。 张孝骞,危机管理：个人操守,一个优秀从医人员必须具备的品质（Holt & Luborsky，1958） 感受性sensitivity 同理心empathy 坚韧性firmness 忍受性tolerance 亲合力likability,危机管理：个人操守,医护人员应坚守的主要原则坚持科学精神，不妄言妄行；坚持道德底线，不渎职失范；坚持团队工作，不推过揽功；坚持技术立身，不碌碌无为；坚持全力施救，不漠视生命；坚持与人为善，不贬损同行。,危机管理：个人操守,如何