主动脉夹层的诊断和治疗

胸主动脉夹层诊治进展,内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科田泽祥,1,1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发明者冠名“Dissecting Aneurysm1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年 Kellogg 报道65主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；,历史回顾,2,1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术； 1965年 DeBakey 胸腹主动脉替换获得成功；1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层；1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术 ；1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术；1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。,历史回顾,3,发病率：,美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.20.8，年发病率为2030100万人口,大约每年9000例，50 70岁多见，男女。 中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。,4,诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfans综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。,病因：,5,发病机制：,以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。,6,有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型 Stanford A型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。,发病机制：,7,主动脉内膜破口位置:,98例中5例有两处破口,发病机制：,8,分 型：,发病时间：2周为慢性。,9,主动脉夹层的预后极差： A型： 50在发病后48h内死亡； 70在1周内死亡； 90在3个月内死亡。 B型： 情况复杂。,自然病程：,10,临床表现和诊断：,突发剧烈胸痛EKG、酶CT、UCG明确诊断,11,内科保守治疗： 降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征： 急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。 B型手术时间尚有争议。,治疗：,12,手术方式的选择：How Much is Enough? 手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。,治疗：,13,单纯升主动脉替换： 破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。,手术方式：,14,手术方式：,半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。,15,手术方式：,全弓替换：单纯全弓替换,16,手术方式：,全弓替换：象鼻干手术,17,手术方式：,全弓替换：三支分别吻合,18,手术方式(支架象鼻手术）,19,手术方式：,主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。,“三明治”法,David术,20,手术方式：,Bentall手术。术中如发现冠 状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。,21,体外循环的选择：,要考虑到深低温停循环； 腋动脉或股动脉插管； 上下腔静脉插管。,22,DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括： 药物 冰帽降温 脑灌注：顺灌或逆