王群癫痫持续状态诊疗进展

癫痫持续状态诊疗进展,首都医科大学附属北京天坛医院王 群,1,内容,新概念新分类新指南更新,2,癫痫持续状态流行病学,癫痫持续状态（status epilepticus, SE）的发病率为1061/10万，是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症。即使给予足够、及时、恰当的抗癫痫药物以及病因治疗等综合处理，仍有约三分之一的患者发作难以控制，进展为难治性癫痫持续状态。SE其死亡率达16%39%。,3,癫痫持续状态定义,癫痫持续发作，两次发作之间意识不清楚一次惊厥性癫痫发作持续5分钟以上；非惊厥性癫痫发作或部分性发作15分钟以上在短时间内癫痫频繁发作，达到4次/4小时以上,4,难治性癫痫持续状态（临床实用）,当癫痫持续状态用两种推荐的药物治疗没有效果，发作仍没有停止，则称为难治性癫痫持续状态（RSE）。给予全身麻醉后癫痫持续状态持续或复发称为超级难治性癫痫持续状态。,5,癫痫持续状态分类（临床实用）,惊厥性癫痫持续状态（CSE，convulsive status epilepticus ）非惊厥性癫痫持续状态（NCSE， nonconvulsive status epilepticus ）部分性发作持续状态（EPC，epilepsia partialis continua ）,6,癫痫持续状态( status epilepticus， SE)定义演变,一次癫痫发作持续 30分钟以上，或反复多次发作持续30分钟， 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态,一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态。从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过5分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟，或者5-30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可考虑为早期SE。,癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作（在时间点t1之后）。它是一种可能造成脑长期损伤（在时间点t2之后）的疾病，根据癫痫的类型和持续时间，造成的损伤也不同，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。,提出两个可衡量的指标t1和t2：t1表示初始治疗时间点，t2表示可能出现长期风险的时间点第一个时间点为癫痫发作的时长，当达到t1时间点时，应视为“持续的癫痫发作”；第二个时间点是另一个时间节点，当发作超过该时间节点时就会有产生远期影响的风险其中强制阵挛性癫痫持续状态：t1=5min；t2=30min,从30分钟到符合临床实际的5分钟,定义SE的时间界限一再缩短，更加符合临床实际,传统的SE定义,2001年ILAE提出临床上更为实用的定义,2015年ILAE特别小组提出最新概念性定义,7,2015年ILAE提出SE最新概念性定义,8,癫痫持续状态的定义与分类ILAE工作组关于癫痫持续状态分类的报告,提出了一个具有2个操作维度的癫痫持续状态新定义时间点t1提示应当启动治疗的时间，而时间点t2提示可能出现长期后果的时间工作组还提出了一个SE的新分类，将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架,Eugen Trinka, et al . A denition and classication of status epilepticus Report of the ILAE Task Force on Classication of Status Epilepticus. Epilepsia, 56(10):15151523, 2015,9,癫痫持续状态的定义ILAE工作组 （2015）,10,SE新分类ILAE工作组（2015）,11,有显著运动症状的SE,1.惊厥性癫痫持续状态（强直-阵挛持续状态的同义词） 1.1全面性惊厥性持续状态 1.2局灶性发作转变为双侧惊厥性持续状态 1.3不能确定为全面性或部分性 2.肌阵挛持续状态 2.1伴有昏迷 2.2不伴有昏迷 3.局灶运动性持续状态 3.1重复的局灶运动性癫痫（杰克逊癫痫样） 3.2部分性癫痫持续状态 3.3扭转持续状态 3.4眼睑肌阵挛持续状态 3.5发作性麻痹持续状态 4.强直持续状态 5.运动过度持续状态,12,没有显著运动症状（NCSE）,1.非惊厥性持续状态伴有昏迷（包括微小发作持续状态） 2.非惊厥性持续状态不伴有昏迷 2.1全面性 2.1.1典型失神持续状态 2.1.2不典型失神持续状态 2.1.3肌阵挛失神持续状态 2.2局灶性 2.2.1不伴有意识水平改变（先兆持续状态，自主神经、感觉、视觉、嗅觉、味觉、情感/精神/体验或听觉症状） 2.2.2失语持续状态 2.2.3伴有意识水平改变 2.3不能确定为全面性或部分性 2.3.1自主神经持续状态,13,NCS和NCSE常见病因和发生率,Claassen J,et al. Neurology. 2004, 62(10):1743-8.,14,连续EEG监测的指证,Claassen J,et al. Neurology. 2004, 62(10):1743-8.,15,EEG改变与神经元损伤,EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges.,Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005,16,治疗原则,尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电; 确保足够的脑氧供应，维持心肺功能，防治并发症; 积极寻找病因及诱发因素，及时治疗原发病，避免诱因。,17,急诊室前的治疗,SE的阶段及对应的处理过程,紧急处理,替代疗法：麻醉剂等,急救护理要素,Neurocrit Care.2012 Aug;17(1):3-23.,18,癫痫持续状态的治疗流程,有条件的地方需要尽可能进行长程脑电图监测，帮助判断药物疗效,19,药物处理流程,全身抽搐或不易察觉的SE,病灶复杂、肌痉挛型或失神性SE,. MDZ 0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg/h and / or . PRO 2mg/kg 2-10 mg/kg/hm*,远期 ./P.O 抗癫痫药物VPA, LEV, LCM, TPM, PGB 或其他,PTB(THP)5 mg/kg(1mg/kg) 1-5 mg/kg/h,其他药物利多卡因，维拉帕米，Mg，KD，免疫抑制,其他方法外科，VNS，rTMS，ECT，低温治疗,其他麻醉药异氟醚，地氟烷，氯胺酮,一线药物,二线药物,即将发生及早期SE（5-30分钟）,确定及早期难治性SE（30分钟-48小时）,晚期难治性SE（48小时-数月）,Lancet Neurol. 2011; 10(10): 922930.,20,SE终止发作后的对因治疗,癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗，治疗时间取决于病因、癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄1癫痫持续状态的病因与年龄有着密切关系12015年ILAE特别小组将病因列为癫痫持续状态的新分类的标准之一2积极寻找病因，对因治疗1,幼儿的最常见的病因是热惊厥或感染伴发热所致；新生儿最常见的病因则包括新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿感染等；,成人的癫痫持续状态的病因更为多样包括脑血管疾病，退行性疾病，脑部占位性病变，颅内感染和脑外伤；其他一些诱发因素包括抗癫痫药物的减药或自行停药、过度的疲劳、呼吸道感染及发热等,正确的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要1,21,美国癫痫协会2016年癫痫持续状态指南,22,Proposed treatment algorithm for status epilepticus,23,我国癫痫持续状态抢救流程更新,根据美国癫痫协会2016年儿童和成人癫痫持续状态指南，综合现有循证证据及国内现有药品实际，惊厥性癫痫持续状态的处置应参考以下方案：,24,一般处置 05 min,1、稳定患者情况（气道、呼吸、循环、神经系统异常检查）2、计算癫痫发作时间3、评估患者氧合水平，经鼻导管/面罩吸氧，如需呼吸辅助则考虑插管4、心电监护5、硫胺素 iv 100mg6、测定血糖，如果血糖低于60mg/dL，则： 成年人：50%葡萄糖 iv 50ml 2岁儿童：2ml/Kg 25%葡萄糖 iv 2岁儿童：4ml/Kg 12.5%葡萄糖 iv7、开放静脉通道，查电解质、血液学、毒物筛查，查抗癫痫药物水平,25,一阶段治疗 6-20 min,1. 选择下述二种药物中的一种，作为一线选择： 咪达唑仑 im（40Kg：10mg；13-40Kg：5mg；单次） 地西泮 iv（0.15-0.2mg/Kg剂，最大 10mg/剂，可重复该剂量一次）2. 如果上述选择均不可用，则选择下述的一种： 苯巴比妥 iv（15mg/Kg剂 单次） 地西泮直肠给药（0.2-0.5mg/Kg剂 最大20mg/剂，单次）,26,二阶段治疗 2140 min,1. 选择下述二种药物中的一种加用，作为二线选择 丙戊酸 iv（40mg/Kg，最大3000mg/剂） 左乙拉西坦 iv（60mg/Kg，最大4500mg/剂）2. 如果以上选项均不可用，且尚未使用苯巴比妥 苯巴比妥 iv（15mg/Kg 最大剂量）,27,三阶段治疗 4160 min,可作出的选择包括： 重复二线疗法；（适用于惊厥与非惊厥性癫痫持续状态） 麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚，以上药物使用时持续监测EEG（适用于惊厥性癫痫持续状态，不推荐用于非惊厥性癫痫持续状态）,28,院后随访及治疗,发作终止2448h后向常规治疗过渡首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发,短期和长期预后追踪随访,惊厥性癫痫维持状态监护与治疗（成人）中国专家共识推荐意见提出：针对CSE患者需要进行预后追踪，探讨影响预后因素并提出改善