慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理

慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理,余杭区第一人民医院冯天元,1,一、心力衰竭相关知识回顾,2,心力衰竭诊疗现念的演变,Southeys tube,放血(1696年)、水蛭,噻嗪类利尿剂，1958,利尿,强心,William Withering,洋地黄，1785,20世纪60年代末，强扩血管药物问世。70年代末正性变力性药(-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂)强心、利尿、扩血管成为常规治疗，统治了从20世纪50年代到80年代，长达40年。,3,随着新药的不断问世，HFrEF的死亡风险被降低1,水钠潴留治疗模式,血液动力学异常治疗模式,神经内分泌异常激活治疗模式,80年代后期发现神经内分泌系统激活导致的心肌重构是心衰发生、发展的关键因素。针对心脏重构的神经内分泌治疗开启了心衰治疗的新纪元,4,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征,1、什么是心衰 ?,5,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征,2、哪些心脏结构与功能异常引起心衰?,6,1. 肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2) 咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力、发绀等。,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征,3、典型的症状和体征?,(1) 心脏增大 (2) 奔马律 (3) 肺底湿罗音、哮鸣音和干罗音(4) 原有心脏病的体征,左心衰竭,2. 体征：,1.症状,7,食欲不振恶心呕吐腹胀便秘少尿夜尿等,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征,典型的症状和体征?,(1) 颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征(2) 充血性肝肿大和压痛(3) 下肢水肿 (4) 胸水和腹水,右心衰竭,2. 体征：,1.症状,8,感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征,4、哪些因素诱发、加重心衰症状?,9,根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%-49%,根据心衰发生时间、速度、严重程度1、慢性心衰 稳定一个月以上-稳定性心衰 稳定性心衰恶化-失代偿心衰2、急性心衰,心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征,5、心衰的分类、分级,5年内死亡率,10,6、心力衰竭的患病情况,不同疾病的发病人数（1988-1999）,资料来源：STEWARTSimon, et al. Circulation. 2010, 3(6): 573-580,11,资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2003年, 31(1): 3-6.,我国成年人心衰的总体患病率为0.9% 目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者,中国,12,预后,心衰患者住院和死亡情况,住院期间病死率:,CN-HF研究（2013年）：1.06%,China-HF研究（2012-2014年）：5.3%,差别的原因可能与入选医院的等级、医院所处的地区等因素有关，有待进一步探查分析,13,二、慢性心衰诊断与评估,14,1、心力衰竭诊断,1、临床表现和基础病变：全面采集病史、体格检查2、评价结构和功能异常：完整的病史和体格检查心脏胸片（心胸比）二维超声心动图及多普勒检查BNP,LVEF 50%,LVEF 5.0 mmol/L；肌酐2.5 mg/dL（或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)禁忌,25,对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI应不分先后，启动,ACEI、MRA、受体阻滞剂推荐用于所有HFrEF患者的治疗受体阻滞剂与ACEI不分先后，一经确诊即可同时启动联用对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,26,一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物2,3- 沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657- 缬沙坦 AT1R阻断剂,AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂,1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e13194. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),药物的3D结构,27,HFrEF症状 & 进展,利钠肽系统(NPS),NPRs,NPs,抑制心室重构,扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮,收缩血管,作用于利钠肽系统和RAAS系统,沙库巴曲 (AHU377; 前体药物),LBQ657(NEP 抑制剂),28,0.2,0.3,0.4,0.2,累积f发生率,累积f发生率,ARNI进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%,McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004,心血管死亡风险,首次因心衰住院风险,0,0.1,随机后时间(天),HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001,1005994,41874212,39223883,36633579,30182922,22572123,15441488,896853,249236,随机后时间(天),0,0.2,0.4,0.3,0.1,HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001,41874212,40564051,38913860,32823231,24782410,17161726,280279,诺欣妥依那普利,具有风险的患者,20%,21%,0,0.1,HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001,21%,VS.依那普利,诺欣妥依那普利,具有风险的患者,ARNI,29,对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据),对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I级推荐，A类证据、ARB I级推荐，A类证据、ARNII类推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率 I类推荐，B-R类证据,欧美指南同步对ARNI进行I类推荐,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128,2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南,2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南,30,一、改善预后药物 （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）4、ARNI二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、ARNI，重组人脑利钠肽（ rhBNP）5、其他药物，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农、左西孟旦,HF-rEF的药物治疗,降低SCD,中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,“金三角”,31,对有液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础,HF-rEF的药物治疗利尿剂,32,心衰限制患者日常生活能力,利尿剂好比减轻货车上的货物,33,应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,HF-rEF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米明显液体潴留或肾功能受损剂量-效应线性相关噻嗪类轻度液体潴留、高血压、肾功正常eGFR30ml/min失效，最大剂量100mg常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,新型利尿剂托伐普坦,中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,34,托伐普坦的作用机理,托伐普坦,35,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用NYHA级不应用,HF-rEF的药物治疗地高辛,中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,36,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-rEF患者使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分,37,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂,ACEI(或ARB)+受体阻滞剂,仍NYHA-级，LVEF35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心律70次/min,仍为NYHA-级，且LVEF45%,加If抑制剂,加地高辛,2014中国心衰指南推荐慢性HF-REF的药物治疗流程,38,一般治疗,去除诱因 : 感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量调整生活方式限钠：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者2 g/d限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入2 Ld营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗 氧气治疗,中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,39,四、中医药在心中的应用,40,中药治疗慢性心衰,芪苈强心胶囊芪参益气滴丸参麦注射液参附注射液心脉隆注射液,41,中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的临床研究治疗,黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。,42,五、心力衰竭的随访管理,43,延缓心衰进展可减少再住院，提高生活质量,Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.,患者生活质量,中重度 HF,轻度 HF,死亡,终末期HF,44,Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.,出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。,易损期（出院后早期）,平台期,临终前期,心衰住院患者出院 60-90 天内死亡率和再入院率分别达 15% 和 30%。这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。,关注心衰治疗中的“易损期”,45,EVEREST研究显示心衰患者出院60天内死亡及再住院率为27%和42%,心衰死亡率,心衰再住院率,OConnor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.,国际多中心前瞻性研究，4133例因急性心衰入院的患者，平均随访9.9个月。,46,出院前及易损期内药物调整是心衰治疗的关键环节,急性心功能不全院内管理,慢性心功能不全出院后管理,启动静脉血管活性药物强化利尿治疗,下调静脉血管活性药物启动/上调口服药物,维持最佳剂量口服药物,“易损期”,Marti NC et al. Circ Heart Fail 2013;6:1095-1101.,47,心衰的随访管理,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,每1-2个月1次，内容包括：(1)了解患者的