下肢动脉血栓诊疗

下肢动脉血栓诊治,张韡江苏省中西医结合医院 放射科,病史：,男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。,2,CT表现,右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞。,3,手术步骤：,1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露 右侧腘动脉2、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血栓，反复3次。3、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其远端的血栓，反复3次。,4,术中取出的血栓：,5,分类：急性下肢动脉缺血 常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。慢性下肢动脉缺血 常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉。 脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的11倍。在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺血的急性发作。,下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：,6,诊断思路：,一、病史要点：急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重典型的“5P”症：Pain(疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉)Parethesias(感觉迟钝)、Paralysis(麻痹),7,诊断思路：,一、病史要点：慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡和干性坏疽。最常见症状是间隙性跛行，即行走时出现肌肉抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失,8,诊断思路：,二、查体要点：1、动脉触诊：股动脉：患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合至髂前上棘连线中点腘动脉：患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向用力,9,诊断思路：,二、查体要点：踝臂指数（ABI）：正常人的下肢血压高于上肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到ABI。正常值为11.3,低于0.9有诊断价值。轻度为0.70.9,中度为0.40.7,重度小于0.4ABI诊断的敏感性为95%，特异性为100%,10,诊断思路：,二、查体要点：简易运动试验：患者扶墙站立，作提踝动作，连续3050次，运动结束后立即测定踝部血压，慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降低或不能测及。收缩压小于60mmHg，明显缺血收缩压小于30mmHg，严重缺血下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，跛行另有原因。,11,诊断思路：,三、物理检查：1、B超：敏感性85%，特异性92% 优点：经济、方便 不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，检查受到操作者影响2、CTA及MRA：非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹部至足部动脉的全影。不足：容易高估病变的狭窄程度,12,诊断思路：,三、物理检查：血管造影DSA：金标准能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程度、范围、侧支循环、远端分支血流及组织血供，可清晰显示血管直径。不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分,13,诊断思路：,正常成人下肢动脉直径参考表,14,急性下肢动脉缺血诊疗策略：,急性缺血,危及生命,麻醉、镇痛、临终关怀,肢体难以挽救,截肢手术,肢体可以挽救,物理检查：CTA或DSA,介入血管成形术,未治愈,外科旁路手术、内膜切除,治愈,15,慢性下肢动脉缺血诊疗策略：,间隙性跛行,无创性检查,改进生活方式，降低危险因素,动脉造影,需要进一步治疗,1、血脂、血糖、血压测定2、下肢动脉体检、ABI测定、运动试验,戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖,不需要进一步治疗,步行训练,病情稳定或改善,病情加重,外科手术,介入血管成形术,16,血栓的处理方法,血管外科处理切开血管取栓内科处理滴注溶栓药对症治疗：甘露醇介入处理动脉插管溶栓术球囊扩张成形术金属支架植入机械式旋切祛栓术激光成形术,17,血管外科取栓术,18,血管外科取栓术,19,介入治疗：,注意事项：下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，不是动脉成形术的适应症,20,介入治疗适应症,溶栓急性血栓须在10天以内者可进行溶栓特殊情况慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达34个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨,21,溶栓药物,尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织中提取，目前最好链激酶 Streptokinase SK 非人体提取组织纤溶酶原激活剂 Tissue plasminogen activator T-PA DNA 重组技术生产,22,动脉插管溶栓术：,1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过狭窄段血管。2、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到溶栓导管有效长度跨过病变的两端。3、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，24H和48H复查DSA,23,动脉插管溶栓术注意事项：,最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管导管争取穿入血栓内有慢滴注和快冲击灌注溶栓药每小时监测血栓溶解情况若超过48h仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者溶栓导管超过24h则最好再换新的，以免感染,24,溶栓导管,25,介入溶栓的疗效,明显比静脉滴注溶栓好时间越短的血栓效果好短段血栓效果好移植血管的效果好高剂量溶栓药的效果好插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好,26,溶栓导管与普通灌注导管,灌注导管是端孔，或很少侧孔药物不易进行入血栓内部溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高药物易深达血栓内部但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部则不能起好作用所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管,27,28,血管成形术：球囊扩张、支架植入,29,30,血管成形术步骤1,Sedldinger技术插管血管造影明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环估计成形术成功可能性决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管径大1mm，即轻度过扩,31,血管成形术步骤2,球囊扩张预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管置入球囊：通过硬导丝置入球囊用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张球囊切迹变浅或消失抽瘪球囊，取出观察效果：测压：测原狭窄两端的压力造影,32,血管成形术步骤3,放支架（在必要时进行）置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置支架长度应覆盖狭窄段两端各1cm扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放支架撤出支架释放器观察效果：插入导管测压：测原狭窄两端的压力造影,33,血管成形术示意图,34,35,36,37,血栓旋切/磨术,导管构造导管头端内藏高速旋转的刀/磨球（BARD）突出高速旋转的刀/磨球（Simpson）削/磨碎血栓经导管即时抽吸出来留在血液中自然清除,38,血栓旋转抽吸装置,39,其内置两个高速旋转的叶片,40,以液氮作动力直接将血栓打碎释放于血流中,41,一种流变抽吸血栓导管,外接高压注射器,42,高压冲洗抽出血栓,43,高压冲洗抽出血栓,44,Straub血栓消融器,45,Straub血栓消融器工作机理,导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，故无需外加吸引装置,46,机械处理血栓的效果,47,48,预后评价,下肢动