肾衰竭的分类和治疗

急性肾功能衰竭诊断及治疗,天津医科大学总医院 肾内科 闫铁昆,1,内容,急性肾功能衰竭分类急性肾小管坏死发病机制临床表现治疗小结,2,急性肾功能衰竭,任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。 可伴有少尿（400ml）或无尿（100ml）,3,ARF发病率和死亡率,占住院患者1-5%ICU中高达20-30%1950，ARF死亡率50-60%。近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80%,4,ARF发病特点,住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高医院获得性ARF发生率增高病因受年代地区影响70：流行性出血热80：中毒90：感染、肾脏病、肿瘤,5,急性肾功能衰竭病因谱特点,6,急性肾功能衰竭的分类,肾前性肾性肾后性,肾前性肾性肾后性,7,肾前性ARF,有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常 。如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。,8,有效血容量不足出血：外伤、手术等胃肠丢失：呕吐、腹泻肾脏丢失：利尿剂、尿崩皮肤黏膜丢失：烧伤、高热向胞外转移：胰腺炎、挤压综合征,心排血量心脏疾病：心肌病、心包炎肺动脉高压：肺栓塞正压机械通气,全身血管扩张药物：降压药、麻醉药过量脓毒血症肝功能衰竭变态反应,肾血管收缩药物：去甲肾上腺素肝功能衰竭脓毒血症高钙血症,肾自身调节受损ACEINSAIDs,肾前性ARF的病因,9,肾前性ARF临床特征,10,肾性ARF,11,急性肾小管坏死病因,12,急性肾小管坏死的发病机制,中毒,致密斑Na浓度,肾小管上皮损伤,RAAS活化,入球小动脉阻力,血管内皮细胞肿胀,肾缺血,肾血流量,心排血量,GFR ,少尿,循环血容量,13,急性肾小管坏死病理表现,14,急性肾小管坏死病理表现,15,典型病例,病理号：2021 男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。 因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。,16,PASM 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜,PASM 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜,17,急性肾功能衰竭的临床表现,18,ARF的临床经过,19,ARF相关实验室检查,20,不同病因ARF尿液检查特点,21,急性肾功能衰竭的处理,22,预防（一）,注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,23,预防（二）,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF,24,肾性ARF的治疗,25,急性肾小管坏死治处理支持治疗：维持容量平衡,26,急性肾小管坏死治处理支持治疗：维持电解质平衡,27,急性肾小管坏死处理支持治疗,多无需治疗EPO可促进肾小管上皮再生,28,急性肾小管坏死治疗血液净化,29,急性肾小管坏死治处理血液净化的治疗方式,30,急性肾小管坏死治处理,促进肾小管上皮再生冬虫夏草促红素细胞因子恢复期处理仍需要密切观察水、电解质平衡,31,肾功能衰竭透析方式,腹膜透析,血液透析,32,小结,急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见肾脏专科疾病.急性肾小管坏死由于病因不同