神经系统疾病基本药物临床应用指南

神经系统疾病基本药物临床应用指南,迟兆富,1,面神经炎,面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。治疗原则为改善局部血液，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。,2,药物治疗,1. 糖皮质激素 地塞米松 10-20mg 静滴7-10天，泼尼松 20-40mg/d，逐渐减量。2. B族维生素 维生素B1 100mg/d、维生素B12 0.5mg/d等。3. 抗病毒 阿昔洛韦 0.2g口服，每天5次。4.一般治疗 氯霉素眼药水滴眼等。,3,多发性神经病,多发性神经病，也称末梢神经炎、周围神经炎或多发性神经炎。是由各种原因所致的周围神经病，包括遗传性、感染后或变态反应性、中毒性、营养缺乏性、代谢性等原因。,4,临床主要表现为四肢对称性感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍。,5,药物治疗,1. 病因治疗 根据不同病因采取不同治疗方法。2. 对症治疗 （1）B族维生素 维生素B1 100mg、维生素B12 0.5mg，肌肉注射，一日1次（2）疼痛 卡马西平0.1g，一日2-3次；布洛芬0.2-0.3g，一日2-3次。3. 一般治疗 康复锻炼如理疗、针灸、按摩等。,6,短暂脑缺血发作,短暂脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶。,7,药物治疗,1.控制和去除危险因素（1）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。（2）避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压。（3）治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。（4）建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。,8,2. 急性期药物治疗（1）抗血小板药物：阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。（2）抗凝药：肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。（3）降纤药：巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。（4）钙通道阻滞药：尼莫地平20-30mg，一日3次。,9,偏头痛,偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4-72小时。,10,药物治疗,1.一般治疗 生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。2.发作期治疗 以镇痛和镇静剂为主，如非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、布洛芬等或麦角类5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。3.预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、维拉帕米、阿米替林等。,11,2001年ILAE对癫癎发作和癫癎综合征分类的建议,12,2 背景 人们对癫痫认识的深入，推动了癫痫发作和癫痫综合症的分类。 ILAE在 1981年对癫痫发作进行了分类，1985年修订。1989年对癫痫综合症进行了分类。 近10余年，无论是在癫痫的基础研究方面，还是在临床研究中，都有了显著的进展，80年代的分类显示出了局限性。,13,背景,1997年， ILAE成立了以 Jerome Engel Jr 为主席的任务组（Task Force），下设4个小组（Group），决定对癫痫发作和癫痫综合症分类进行回顾和修订。新的分类标准目前已在 Epilepsia 2001 June 公布。,14,回顾（癫痫发作分类1981）,部分性发作 单纯部分性： 运动性 感觉性 植物神经性 精神性 复杂部分性 : 开始为单纯继发意识丧失 开始即意识丧失 部分性发作继发性全面性：,15,回顾（癫痫发作分类1981）,全身性发作 强直-阵挛性发作 强直性发作 阵挛性发作 肌阵挛性发作 失神 发作 ：典型失神 非典型失神 失张力发作不能分类的癫痫发作（不适合或资料不全）,16,回顾（癫痫和癫痫综合征1989）1、部分性1、1 特发性 （与起病年龄相关） 中央颞叶棘波型良性儿童癫痫 枕叶阵发放电型儿童癫痫 原发性阅读性癫痫1、2 症状性 有特殊表现形式者 颞叶癫痫 额叶癫痫 顶叶癫痫 枕叶癫痫 儿童慢性进行性部分性连续性癫痫1、3 隐源性,17,回顾（癫痫和癫痫综合征分类1989）2 全面性2、1 原发性（与年龄相关，按年龄次序排列） 良性家族性新生儿惊厥 良性新生儿惊厥 良性婴儿肌阵挛性癫痫 儿童型失神性癫痫 青少年型失神癫痫 青少年型肌阵挛性癫痫 睡眠后大发作性癫痫 其它全面性原发性癫痫 被特殊方式诱发的癫痫发作（反射性）,18,回顾（癫痫和癫痫综合征1989）2、2 隐源性或症状性 West 综合征 Lennox-Gastaut综合征 肌阵挛无动性发作的癫痫 肌阵挛性失神发作癫痫2、3 症状性 无特殊病因者：早期肌阵挛性脑病等。 有特异病因者： 发育畸形Aicardi综合征，巨脑回综合征等。 先天性代谢障碍苯丙酮尿症，Lafora病等。,19,回顾（癫痫和癫痫综合征分类1989） 3 未能区别为部分性和全面性的癫痫症 3、1 兼有全面性和部分性发作者 新生儿发作 严重婴儿肌阵挛性癫痫 慢波睡眠期持续棘慢波性癫痫 Landau-Kleffner综合征 3、2 其它未能肯定部分性和全面性发作,20,回顾（癫痫和癫痫综合征分类1989）,4 特殊综合征 4、1 与处境有关的痫性发作 高热惊厥 与应激、内分泌变化、药物、酒精或缺睡有直接关联者 反射性癫痫 4、2弧立的发作或弧立的发作状态,21,2001年国际癫痫分类的新建议 自限性发作 持续性发作 反射性发作,22,局灶性发作 局灶性感觉性发作 表现为简单感觉症状 表现为经历性感觉症状 局灶性运动性发作 单纯阵挛性运动发作 不对称性的强直样运动发作 典型的（颞叶）自动症 运动增多性自动症 局灶性负性肌阵挛 抑制性运动发作,癫痫发作类型（一）,23,癫痫发作类型（二）局灶性发作 痴笑性发作 偏侧阵挛发作 继发为全面性发作局 灶性癫痫综合征中的反射性发作,24,癫痫发作类型（三） 全面性发作 l 强直-阵挛性发作 l 阵挛性发作： 没有强直成分； 有强直成分 l 典型失神发作 l 非典型失神发作 l 肌阵挛性失神发作 l 强直性发作 l 痉挛 l 肌阵挛发作 l 眼睑肌阵挛：不伴失神； 伴失神 l 肌阵挛失张力发作 l 负性肌阵挛l 失张力发作l 全面性癫痫综合征中的反射性发作,25,持续性发作的分类（一）全面性癫痫持续状态 全面性癫痫强直阵挛状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态,26,持续性发作的分类（二）局灶性癫痫持续状态 Kojevnilkov部分性持续癫痫 持续性先兆 边缘性癫痫持续状态 偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,27,癫痫及癫痫综合症分类（一)1、局灶性发作：1.1 特发性婴儿和儿童局灶性癫痫 1.2 家族性（常染色体显性 遗传）局灶性癫痫 良性婴儿癫痫发作（非家族 良性家族性新生儿癫痫发作 性） 伴中央颞区棘波的良性儿童 良性家族性婴儿癫痫发作 癫痫 良性早发性儿童枕叶癫痫 常染色体显性夜发 性额叶癫痫 （Panayiotopoulos型） 家族性颞叶癫痫 迟发性儿童枕叶癫痫 不同部位的家族性 局灶癫痫（Gastaut型）,28,癫痫及癫痫综合症分类（二) 1.3 症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫 l边缘叶癫痫 伴海马硬化的颞叶内侧癫痫 根据特定病因确定的颞叶内侧癫痫 根据部位和病因确定的其它类型 l新皮层癫痫 Rasmussen综合症 偏侧抽搐-偏瘫综合症 表现根据部位和病因确定的其他的类型 婴儿早期游走性局灶性癫痫,29,癫痫及癫痫综合症分类（三)2、全面性发作：2.1特发性全面性癫痫 2.2癫痫性脑病良性婴儿肌阵挛性癫痫 早发性肌阵挛性脑病 伴肌阵挛-猝倒发作的癫痫 大田原（Ohtahara）综合症 儿 童失神性癫痫 West综合症 伴有肌阵挛失神的癫痫 婴儿严重肌阵挛癫痫 伴不同表型的特发性全面性癫痫 非进行性脑病中的肌阵挛持续状态 青少年失神癫痫 Lennox-Gastaut综合症 青少年肌阵挛癫痫 Lendan-Kleffner综 合症 仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫 慢波睡眠期持续棘慢复合波 伴热性癫痫发作的全面性癫痫 的癫痫 2.3进行性肌阵挛性癫痫 见具体的疾病,30,癫痫及癫痫综合症分类（四)3、 反射性癫痫 4 、可不诊断为癫痫的癫痫发作 l特发性光敏感性枕叶癫痫 良性新生儿癫痫发作 l 其它视觉敏感性癫痫 高热癫痫发作 l原发性阅（朗）读性癫痫 反射性发作 l惊吓性癫痫 酒精戒断性发作 药物或其它化学物质诱发 的发作 外伤后即刻或早发性发作 单次发作或单次簇性发作 极少反复的发作 （Oligoepileps）,31,2001年分类修订的五个方向,发作期症状学癫痫发作类型（独特的病理机制和解剖基础）。与病因、治疗、预后相关的诊断体。癫痫综合征（可以确定为独立的癫痫体征和症状的复合体。特殊病因的疾病（某一特殊的、明确的病因）。损伤的程度。,32,概念的变化（一）,癫痫发作类型（Epileptic seizure type） 新的定义能够代表单一的病理生理机制和解剖结构的发作，类似于癫痫综合症，它代表一个对病因、治疗和予后有提示的诊断实体，而不是像以往的单纯现象的描述。 新分类的癫痫发作，可以对综合症的诊断起补充作用，或者在不能做出癫痫综合症诊断的时候，可以单独诊断。,33,概念的变化（二）,反射性癫痫综合症(Reflex epilepsy syndrome) 所有的癫痫发作都能被感觉刺激所诱发的综合征。反射性发作可以发生于局灶性或全身性癫痫综合症。这些刺激包括光刺激、思考、阅读、音乐、热水等。,34,概念的变化（三）,癫痫综合征(Epilepsy syndrome) 指的是一组症状和体征决定的单一癫痫综合征，并不仅是癫痫发作类型。 有时一个癫痫综合征的诊断并不一定是必需的。 列出了一系列包括已经确认和仍待确认的癫痫综合征。有一部分综合征在国内仍未有报道,35,概念的变化（四）,不再使用的概念简单和复杂部分性发作(Simple and complex partial epileptic seizures) 主张不再使用简单和复杂部分性发作，不再用意识的变化区分发作类型，对于有意识障碍的发作应个体化描述。,36,概念的变化（五）,隐源性(cryptogenic) 由“可能为症状性(Probably symptomtic)”代替。,37,概念的变化（六）,部分性(Partial) 由“局灶性(Focal)”代替。对于局灶性发作的认识经历了局灶性-部分性和部位相关性局灶性的反复过程。 认为部分性这个概念有引起部分性发作或癫痫仅是发作的一部分，或一个综合征的一部分的错误理解，而不是发作起源于一侧大脑的一部分。新分类认为用局灶性更能反应此类发作的实质。,38,概念的变化（七） 新引入的概念,癫痫性脑病(Epileptic encephalopathy） 是一种癫痫样放电本身能够导致进行性脑功能障碍的疾病。,39,概念的变化（八）,持续性发作类型（Continuous seizure types）全面性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态,40,概念的变化（九）,尽管特发性（Idiopathic）的含义有争议，但并不能用“良性(Benign)”和“遗传性(Genetic)”的概念取代，因为不是所有的特发性癫痫予后都是良性的，不是所有的遗传致病的都属于特发性癫痫。因此目前仍保留了特发性这个名词。,41,概念的变化（十）,采纳了新皮质癫痫和旧皮质癫痫的提法，用定位更为精确的边缘系统发作代替了旧皮质发作。尽管基因学进展迅速，但基因与表现型之间的关系并不明确，因此对综合征的分类并没有引入按照基因学原则进行，但肯定了一部分家族性癫痫综合征。如认定了常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫，家族性颞叶癫痫等。,42,展 望,这是一个发展中、充满活力和生机的诊断和分类建议，加深对“建议”的理解，尽快与国际水平的接轨。需要作细致而大量的工作，认识并期望发现新的综合征。根据我们的理解，提出合理的建议和观点。 并且并不排斥其他合理的分类方案,43,癫痫,癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。,44,临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。,45,药物治疗,1.抗癫痫药的选择 主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。（1）部分性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。（2）强直阵挛性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。（3）失神发作：首选丙戊酸钠。（4）肌阵挛发作：首选丙戊酸钠。（5）非典型失神、失张力和强直发作：可以选用丙戊酸钠。,46,脑血栓形成,脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,47,药物治疗,1.一般治疗 主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症，主要针对以下情况进行处理如血压、血糖、发热、上消化道出血等。2.减轻脑水肿、降低颅内压。3.溶栓治疗 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。4.抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。5.降纤治疗 巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。6.抗血小板药 阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。7.扩容治疗。,48,脑栓塞,脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。,49,药物治疗,脑栓塞治疗与脑血栓形成治疗原则基本相同，但强调不同病因采用不同治疗方法。1.原发病治疗。2.抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。3.抗血小板药阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。4.对症治疗。,50,脑出血,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。,51,药物治疗,治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般支持治疗 保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。2.控制血压。3.控制脑水肿，降低颅内压。,52,4.止血药物 6-氨基已酸、氨甲苯酸等。5.防治并发症 （1）感染（2）应激性溃疡（3）抗利尿激素分泌异常综合征（4）脑耗盐综合征（5）癫痫发作（6）中枢性高热（7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8）对症治疗。,53,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血通常为多种原因所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。,54,药物治疗,急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。1.一般治疗2.脱水、降低颅内压3.预防再出血4.预防血管痉挛 尼莫地平等。5.控制血压,55,帕金森病,帕金森病又称震颤麻痹，是一种原因未明的中老年人常见的运动障碍疾病。临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌肉强直及姿势步态障碍为主要特征。,56,药物治疗,治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延迟症状控制的年限，并同时尽量减少药物的不良反应和并发症。1.治疗药物（1）抗胆碱能药 苯海索（2）金刚烷胺2.多巴胺替代疗法 美多巴、息宁等。,57,重症肌无力,重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，活动后症状加重。,58,药物治疗,1.新斯的明 为胆碱酯酶抑制剂，一般维持用药，