妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,1,定 义,GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy发生率：1-5%注意：糖尿病与妊娠的关系妊娠前妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界,显性诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,2,妊娠期糖代谢特点,空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.3mmol/L。肾糖阈降低。肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小管的吸收率，使肾糖阈下降，至排糖量增加。雌激素、孕激素增加母体对血糖的利用。胰岛素抵抗，妊娠中晚期抗胰岛素样物质增加。,3,妊娠期特有的抗胰岛素因素,胎盘生乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢 孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素 肾上腺皮质激素：妊中晚期产生增加，促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用,4,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,5,Zhao YunPeking UniversityPeoples Hospital,孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较,6,妊娠期糖代谢的生理与病理意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,7,妊娠期糖尿病的高危因素,年龄大于30岁妊娠前体重指数大于标准20糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM,8,妊娠对糖尿病的影响,肾糖阈降低：尿糖 glycosuria不能作为诊断及治疗的指标低血糖症 hypoglycemia：胎儿利用; 妊娠呕吐-妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒 ketoacidosis：妊娠期血酮较非妊娠期增加23倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3,9,糖尿病对母体的影响,羊水过多polyhydramnios：发病率10，为一般孕妇的20倍妊高征 PIH：非糖尿病孕妇的35倍酮症酸中毒 ketoacidosis：可导致胎死宫内 感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,10,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期酮症 ketosis及高血糖 hyperglycemia-胎儿畸形，发生率6-8%,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾 Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,11,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%，高血糖高胰岛素血症hyperinsulinemia,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,12,糖尿病对胎儿的影响（3）,新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%）新生儿低血糖hypoglycermia、低血钙新生儿红细胞增多症-黄疸hyperbilirubinemia,13,GDM对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,14,GDM的诊断:筛查,筛选实验 Screening Test ：50克糖筛1973年由OSullivan和 Mahan创导正常人群于妊24-28周口服50克糖，一小时后抽血，血糖7.8mmol/L，诊断率85%;7.2mmol/L, Specialty 87%,Sensitivity79%高危人群：妊娠的任何时期均可，如为阴性，可在1月后重复由于血浆或血清的血糖值较全血的血糖值高约14%，不推荐使用微量血糖计数仪检测,15,GDM的确诊,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ：实验前禁食812小时，先取空腹血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时国际 5.6 10.3 8.6 6.7北大 5.5 10.2 8.2 6.6 OGTT两点异常，确诊为GDM， 入院饮食控制；监测空腹及三餐后血糖,16,GDM的确诊标准,75克OGTT( glucose challenge) ：两点异常两次空腹血糖 fasting glucose value 5.8mmol/L餐后两小时血糖 postprandial glucose value7.8mmol/L或任意血糖大于11.1 mmol/L妊娠期糖耐量减低:OGTT一点异常,17,GDM治疗原则（1）,高危妊娠管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则,18,糖尿病孕前及孕期管理Classification B-R,孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，ECG，肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前36个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加糖化血红蛋白:显示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的变化定期B超检查:除外畸形, 估计胎儿宫内生长情况及体重, 胎肺成熟度fetal pulmonary maturity判断适时入院, 决定分娩方式及时机,19,GDM妊期管理Classification A,GDM病人最重要的是饮食控制, 并监测血糖变化，控制空腹血糖 3.3-5.6mmol/L,餐前30分钟血糖控制在3.3-5.8mmol/L 餐后2小时血糖及夜间血糖控制在4.4- 6.7mmol/L, 进入高危管理,坚持自我血糖监测。34周开始NST每周一次, B超除外畸形, 胎儿腹围及或生物物理评分视母儿情况, 是否有其他妊娠合并症 3640周入院,20,GDM治疗:饮食原则,由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订能量供应：33 kcal/kg饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4050；蛋白质2030（不少于125克）；脂肪30早午晚餐及睡前热量分配为： 10，30，30，10； 四餐间加餐，分别为：5，10，5,21,GDM 可选饮食,碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸,22,GDM体重增加及运动,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇10年巨大胎儿胎盘功能不良其他产科合并症,31,GDM新生儿处理原则,新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖:血糖小于2.22mmol/L诊断新生儿低血糖。查血常规，注意低钙可能预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害,32,GDM孕妇的远期随访,所有的GDM及妊娠期糖耐量减低的产妇均应在产后6周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常的诊断为DM，标准与内科相同约50%病人在28年随访中诊断为DM,33,GDM、DM病人的产后避孕方法,目前没有证据表明DM可损害生育能力可选避孕措施：工具、宫内环；口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且要注意其对抗胰岛素的作用,34,Clinical case discussion,30-year-old gravida 4 para 1; first seen at 18 weeks gestationpast obstetric history: vaginal delivery of a 4100-g baby boy, who suffer a fractured humerus in the process; family history: patients mother had diabetes melitus50-g oral glucose load: fasting glucose level: 6 mmol/ L, 2h postpradial:8.1mmol/ Lstarted on 2200-calorie diet, the fasting values ranged from 4.8-5 mmol/ L; ultrasound: fetus is normalfrom 38 weeks gestation, antepartum fetal evaluation was initiated with twice-weekly NST,35,At 40+