肥胖相关性肾病

肥胖肾脏不能承受之重,肥胖相关性肾病,1,全球肥胖来袭,2014年，全球18岁以上的肥胖人数约为6亿，肥胖已成为全球性流行病。过去三十年，美国20-74岁肥胖患者从过去15%增加到35%据估计，未来10年肥胖的流行率将增长40%。,2,我国肥胖形式严峻,2016 WHO数据：中国男性肥胖约4320万，女性约4640万，居全球之首。,3,肥胖只是一个美学问题吗？,不,4,他的体重正常吗？,5,评定指标？,6,肥胖的诊断标准,7,代谢综合征的CDS诊断标准,1.超重和（或）肥胖 BMI25。,3.高血压,高血压收缩压/舒张压140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。,2.高血糖,空腹血糖（FPG）6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。,4.血脂紊乱,空腹血甘油三酯1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）（男），1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。,具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。,8,9,10,对肥胖产生的危害我们似乎遗漏了什么,11,12,肥胖伤肾！,肥胖是新发慢性肾脏病最为显著的风险因素之一。肥胖人群体重增加导致代谢增加，继而引起代偿性超滤过，肾小球内压增加可损害肾脏，增加CKD风险。,13,肥胖相关性肾损害,定义：肥胖直接导致的肾脏损害。1974年，首次发现重度肥胖与肾病程度的蛋白尿有关。就此提出“肥胖相关性肾病”肥胖相关性肾脏病不容小觑近年来，肥胖相关性肾病发生率增加了10倍,14,15,目 录,1,肥胖相关性肾病的定义,2,肥胖相关性肾病的临床表现,3,肥胖相关性肾病的发病机制,4,肥胖相关性肾病的诊断及鉴别诊断,5,肥胖相关性肾病的治疗及预后,16,由于肥胖引起机体的一系列代谢紊乱，导致的肾脏病变。肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。,肥胖相关性肾病(ORG),17,肥胖相关性肾病的临床表现,肥胖,蛋白尿,高血压,高血脂等代谢异常,18,肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能损伤 ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿少见典型的肾病综合征表现 (06%) 尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义： 肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是ORG,蛋白尿的特点,19,尿常规改变： 主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。肾功能改变： 本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭,尿和肾功能的特点,20,发生率高，达5075% ， 发生早。,高血压的特点,21,血脂异常：7080%。高甘油三脂血症多见，高胆固醇血症相对少见。糖代谢异常：多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，高生长激素。高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症促进肾小管重吸收尿酸增加引起。,代谢异常,22,肥胖相关性肾病病理改变肾小球肥大,23,肥胖相关性肾病 病理改变 局灶节段性硬化,24,分两种类型：单纯肾小球肥大，局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大肾小球肥大FSGS样改变：ORG患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾小球的血管极相连)在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型): Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门周型和周边型的比例达81%。足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化,ORG的病理学改变,25,免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显免疫复合物沉积电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。系膜区以系膜基质增多常见与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻：ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义,ORG的病理学改变,26,ORG亚临床的肾脏改变肥胖患者临床无明显肾损害，因外科手术等原因取得肾组织，病理检查发现：38%患者可能出现肾小球肥大，FSGS样损伤仅为5%。,ORG的病理学改变,27,肥胖如何损害肾脏？,肥胖相关性肾脏病的发病机制,28,ORG的发病机理,肥胖诱发和加重CKD的具体作用机制尚不明确 肥胖导致的肾损害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血压有证据表明肾脏血流动力学、脂肪组织衍生的脂肪因子的改变在ORG的发生中具有核心作用,29,ORG的血液动力学改变,血液动力学的改变在ORG发病过程中可能起主要的作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度活化，导致肾小球高滤过、肾小球滤过率升高及肾小管钠水重吸收增加，从而引起溶质转运至致密斑减少，管球反馈机制失灵活，入球血管扩张，导致肾小球高灌注、高滤过和高压力。肾脏高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及肾血流量分别比对照组高31%和51%。肾脏的高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化。,30,31,肥胖相关性肾病肾脏功能改变,32,肥胖相关性肾病的演变,33,肥胖相关性肾病诊断及鉴别诊断,34,诊断要点：,病理：肾小球肥大，伴/不伴局灶节段性肾小球硬化,35,ORG相关性与原发性FSGS的临床及病理特点比较,36,ORG与糖尿病肾病的临床及病理特点比较,37,38,诊断肥胖相关性肾病可能遇到的问题,肥胖+肾病=肥胖相关性肾病?肥胖+糖尿病肾病肥胖+肾小球肾炎,39,诊断肥胖相关性肾病的重要手段,肾活检,40,肥胖患者的面临肾穿难题,肥胖患者肾脏位置深，穿刺难度增加肾活检针 长度17cm过于肥胖的患者可能无法接受肾穿刺术,41,肥胖相关性肾病的治疗,减肥预防作用治疗作用药物治疗：纠正胰岛素抵抗（大黄酸、二甲双胍）RAAS阻断、降脂、降低尿蛋白至基线的30-80%，延缓肾功能进展持续大量蛋白尿可予以雷公藤治疗，观察肝功,42,肥胖患者合并其他类型的肾病,肥胖患者患有其他类型肾病如：IgA, 糖尿病肾病、狼疮性肾炎等等。肥胖患者发生急性肾损伤也比体重正常者多见。肥胖可以增加已有肾病患者高血压、蛋白尿、严重组织学改变以及终末期肾病的风险。肥胖是肾脏疾病的一个危险因素，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病。肥胖或超重者发展为终末期肾衰的概率时体重正常者的2-7倍。,43,预 后,即使未给予积极干预，病情通常比较稳定，临床表现为缓慢进展的蛋白尿1033%的患者可发展成进展性肾功能不全或ESRD疾病进展至ESRD的危险因素包括：年龄、起病时的血肌酐或蛋白尿水平、随访过程中的尿蛋白、血压水平,44,预 后,原发性FSGS与ORG-FSGS相比，前者易出现病情的突然加重，肾存活率也明显偏低：原发性FSGS 5年、10年存活率分别为50%、25%，而ORG-FSGS则为75%、50%,45,肾脏病的易感因素,肾脏病加重及危险因素,结语一,肾脏病的病因,肥 胖,46,结语二,