肝肾综合征

肝肾综合征概述(Hepatorenal-Syndrome,HRS),1,1、基本概念,定义：起初是指胆道手术以后发生的肾功能衰竭。以后逐渐发展至现在的定义：由于肝功能衰竭引发的肾功能衰竭。,2,、特点,肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率降低、少尿，水钠排泄减少和氮质血症。大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS,3,严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别为18%和39%一旦发生了HRS，其平均生存时间为1.7W。在10周时，约90%的病人死亡。有报道说总死亡率在80-95%。,4,2、发病机理(pathophysiology),5,6,HRS的病理生理学图示,7,二次损伤学说,8,3、诊断标准,9,10,诊断标准：,Major criteria1. Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension.2.Low GFR as indicated by serum creatinine 1.5 mg/dL (135 mol/L) or 24-hour creatinine clearance 0.5 kg/day for 5 days in patients with ascites without peripheral edema or 1 kg/day in patientswith peripheral edema).,13,6. No sustained improvement in renal function (decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL 135 mol/L or increase in creatinine clearanceto 40 mL/min) after diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of isotonic saline.,14,7. Proteinuria 0.5 g/day and no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease.,15,Additional criteria1. Urine volume 500 mL/day.2. Urine sodium 10 mmol/day.3. Urine osmolarity greater than plasma osmolarity.4. Urine red blood cells 50 per high power field.5. Serum sodium concentration 130 mmol/L.,16,鉴别诊断,17,18,19,Differential Diagnosis,20,4、临床分型,21,目前把HRS分成I型和II型。I型：快速肾功能恶化；在2周内，血肌酐水平大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL；预后凶险，死亡率几乎100%。常常继发于高黄疸、凝血机能障碍、细菌感染（包括SBP）、消化道出血、大量利尿或是放腹水等情况。预测因素：低血钠、血浆高肾素活性。,22,II型：慢性渐进性地肾功能衰竭。血肌酐水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL；预后相对I型好。常发生在肝硬化门脉高压或存在顽固性腹水的病人。,23,凡是在急慢性肝病肝功能衰竭或是门脉高压的病人，出现有血肌酐、尿素氮水平的上升、肌酐清除率的下降，均应怀疑有HRS的发生。但是，尽管CR、BUN正常，也不能就说明没有HRS，因为肝病晚期常常营养不良，体重下降，肝功能衰竭产生尿素的能力下降，摄入蛋白的量不足，都可以使血清肌酐的数值下降。另外，严重的高胆红素血也在干扰血清肌酐的正确测定。,24,5、预防：,防止过度利尿： 利尿剂在严重失代偿期LC患者可以引发HRS。原因是血容量的减少引起代偿性缩血管物质释放增多。对于住院病人，利尿剂应用同时配以白蛋白输入，可以部分抵消这样的副作用。推荐用法：对于LC腹水病人，安体用量最好不大于400mg/日；襻利尿剂（速尿）的疗效不会因剂量的增大而增加，分次应用，每日剂量不大于160mg/日。,25,避免大量穿刺放水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8g Alb 消化道出血的处理：,26,消化道出血时应用 blockers和生长抑素也有可能至GFR的减少，所以应小心应用。另外，有综述中指出，对于上消化道出血尤其是LC并腹水的病人，预防性应用抗菌素也是十分重要的。 推荐的是氟哌酸, 400 mg 12 hourly for a minimum of 7 days, 或是联合应用环丙, 400 mg daily, and 阿莫西林 3 g daily, 持续至出血后 3 days. 试验显示，可以有效降低SBP、感染性休克、肾功能衰竭的发生。,27,SBP：内毒素有强烈的收缩肾血管的作用。而且，高黄疸的病人如发生SBP则更易发生HRS。如SBP伴有明显的肾功能损害或是血总肝红素大于4 mg/dL，就应注意保持有效血容量以防止肾功能进上步恶化，最常用是方法是输蛋白。1.5 g/kg.d。,28,胆汁瘀积： 梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素。如血清肝红素大于4 mg/dL，如果发生second hit（ SBP, or variceal bleeding）则应注意HRS的发生了。机制尚不清楚。可能与内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调有关。,29,尽量避免应用肾毒性药物：如NSAIDs, 氨基糖甙.,30,6、治疗,31,一旦确诊为HRS，最好的治疗就是肝移植。有人把目前的所有的非OLT治疗，仅看作是为OLT做的过渡性准备。,32,这些非OLT治疗包括：药物疗法，介入治疗（TIPS），人工肝，人工肾等等。,33,药物治疗,非特异性的血管扩张药 前列腺素 多巴胺 抗利尿激素类似物 善得定,34,侵入性治疗,放腹水腹水颈静脉引流术TIPS人工肝肾脏血液透析,35,肝移植,是至今唯一治疗HRS有确定疗效的方法。但是：有HRS的患者行OLT的死亡率要