中医民族医医师资格认定申请审核表_第1页
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文档简介

-1-中医民族医医师资格认定申请审核表姓 名： 申请级别： 申请类别： 单位名称： 填表时间: 年 月 日国家中医药管理局监制-2-填表说明1.本表供 1989 年 12 月 31 日前经县级及以上卫生、中医药行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长中医、民族医从业人员申请资格认定使用，表 1-4由申请人填写，表 5-6 由有关部门填写。2.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请类别请选填中医或藏、蒙、维、傣医。6.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7.相片一律用近期二寸免冠正面半身照。8.学习简历应从小学写起。9.如填写内容较多，可另加附页。-3-表 1基 本 情 况姓 名 性 别 民 族出生年月 籍 贯 出 生地 点参加工作时 间 现从事主要职业照片学 历 学 位 身份证号 码单位名称通讯地址邮政编码 联系电话 传真所属类别（师承/确有专长）任职时间、聘任单位取得有效行医资格时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码-4-表 2学 习 简 历起止年月 学校及系、专业肄毕 业结学 历 学 位 证明人-5-表 3工 作 经 历起止年月 单 位 从事何专业 技术工作 证明人-6-表 4本人专业技术工作述评本人签字： 年 月 日-7-表 5县级卫生、中医药行政部门初审意见级别：类别：负责人： 印章年 月 日地市级卫生、中医药行政部门审核意见级别：类别：负责人： 印章年 月 日-8-表 6省级中医药、卫生行政部门审核意见及认定级别：类别：中医药
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