门静脉高压症诊治现状段红伟

门静脉高压症诊治现状,山西平顺 段红伟,1,门脉高压诊治现状,概述门静脉高压症又称门脉高压症或门脉高压，是指在各种病因作用下，门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血管舒缩功能障碍，引起门静脉及其属支的压力持续增高，最终导致脾大、门腔侧枝循环形成和开放，以及腹水形成等三大临床表现门脉高压不是一种单一疾病，而是一组临床综合表现病因于我国多为慢性乙肝后肝硬化，欧美则是酒精性肝硬化最常见,2,门脉高压诊治现状,门静脉系统解剖门静脉系统由脾静脉、 肠系膜上静脉、肠系膜 下静脉组成系统特点：两端均为 毛细血管网，一端位于 胃肠道、脾胰等，一端 位于肝小叶内窦状隙； 无静脉瓣，不能控制 血流方向；与腔静脉 间四个交通支,3,门脉高压诊治现状,四个交通支（正常时不发挥作用）胃底、食管下段交通支：胃冠状静脉、胃短静脉，与胃底、贲门及食管黏膜下静脉、奇静脉及半奇静脉吻合，注入上腔静脉直肠下端、肛管交通支：肠系膜下静脉的分支直肠上静脉、直肠下静脉、肛管静脉，经髂内静脉注入下腔静脉前腹壁交通支：肝镰状韧带内的脐旁静脉与脐周静脉汇合组成静脉丛，上经腹壁上静脉、胸廓内静脉注入上腔静脉；下经腹壁下浅静脉、大隐静脉、髂外静脉注入下腔静脉腹膜后交通支：腹膜后，肠系膜上下静脉（小属支）、脾脏和后腹膜上下腔静脉系（腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉、椎静脉丛、肾静脉及睾丸或卵巢静脉等）静脉间形成的广泛交通支胃底、食管下段交通支具有重要的临床意义,4,门脉高压诊治现状,正常门静脉压力：1324cmH2O，平均18cmH2O，高于肝静脉压59cmH2O；门脉高压时多增至3050cmH2O 1mmHg1.33cmH2O正常人全肝血流量约1500/分，其中门静脉血占60 80%，平均75%，约1100ml/分；肝动脉约占2040%，平均25%，约350ml/分因肝动脉压力大，血中含氧量高，故与门静脉对肝的供氧比例几乎相等,5,门脉高压诊治现状,门脉高压分型：以病变部位肝前型、肝内型（最常见）、肝后型肝前型主要是门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、先天性门静脉异常（多见于儿童）肝内型：又分窦前性（早期血吸虫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化）、窦性或混合性（如慢性肝炎后肝硬化）、窦后性（如Budd-Chiari综合征）肝后型：多为下腔静脉阻塞性疾病、缩窄性心包炎、严重心功能不全,6,门脉高压诊治现状,发病机制（两种学说）“后向血流学说”：认为肝脏微循环障碍引起门静脉血流回流受阻，是门脉高压的始动因素“前向血流学说”：门脉高压形成后，全身扩血管物质如一氧化氮、前列环素等代偿性增加，引起外周血管扩张，机体处于高动力循环状态，门静脉血流量增加导致门静脉压力持续增高，是维持和加重门脉高压的主要机制,7,门脉高压诊治现状,门静脉压力测定门静脉主要接受脾静脉、肠系膜上和下静脉的血流因门静脉系统为无阀系统，故门静脉各部位压力相同直接测定门静脉压力难度大，临床常采用肝静脉压力梯度（HVPG）代表门静脉压力；HVPG为肝静脉楔入压与游离肝静脉的压力差，正常时HVPG5mmHg，10 mmHg即为门脉高压HVPG12mmHg时,发生食管胃底静脉曲张可能性较大,8,门脉高压诊治现状,门脉高压的诊断HVPG测定时门脉高压诊断的金标准，但该测定技术要求高且具有创性Bayraktar 等提出的诊断标准具有参考价值。符合下列2条或2条以上即可考虑门脉高压的存在：白细胞计数4.0109/L，或血小板100109/L（连续3次以上）；超声检查脾脏长径13cm；超声检查门静脉内径14cm，或脾静脉内径10cm； 胃镜检查提示食管静脉曲张；腹水或胃底静脉曲张,9,门脉高压诊治现状,其他检查CT检查：清晰显示肝脏轮廓、肝实质及肝内血管变化DSA检查：数字减影血管造影能够在一定范围内准确显示门静脉系统血流状况，同时测量其分支血管MRI检查：清晰显示门静脉系统解剖结构及其周围的侧枝血管，能够精确辨认脾周血管海绵样变结构，其准确度优于DSA造影瞬时弹性成像技术：肝脏硬度8.74kPa即考虑门脉高压存在；8.74kPa食管静脉曲张可能性大；无创,10,门脉高压诊治现状,药物治疗血管加压素及其衍生物：应用最早，通过收缩内脏血管以降低门静脉血流量，从而降低门脉高压；因有引起高血压、心肌梗死等心血管系统不良反应，限制了临床的广泛应用特利加压素：人工合成，收缩内脏血管，同时缓解肾脏血管的收缩，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能；临床用于食管静脉曲张破裂出血者的止血治疗，及改善肝肾功能不全病人的肾功能,11,门脉高压诊治现状,特利加压素：止血治疗起始推荐剂量：2mg/4h，维持48h；以后1mg/4h，持续治疗5天，以防早期再出血；治疗肝肾综合征，起始剂量0.51mg/4h，最大剂量为3mg/4h，与白蛋白联合方案，疗程14天； 本品可致血压升高及低钠血症，注意血清电解质水平监测生长抑素及其衍生物：生长抑素为含14个氨基酸的肽类激素，可能机制：抑制胰高血糖素、胰岛素、生长激素分泌，局部血管收缩，降低门静脉血流量及压力,12,门脉高压诊治现状,生长抑素：与特利加压素在治疗和预防早期出血的疗效相当，其起始推荐剂量为 250ug，静脉推注；以后250500ug/h维持，直至出血停止24h奥曲肽：人工合成八肽环状化合物，作用于天然生长抑素类似（半衰期为生长抑素的30倍），治疗出血起始剂量50ug，静脉推注；后以50ug/h维持；本品对心脑血管的影响小于特利加压素，对于生长抑素控制出血失败者，可考虑联合应用奥曲肽和特利加压素,13,门脉高压诊治现状,非选择性受体阻滞剂（NSBB）：传统包括普萘洛尔和纳多洛尔；阻断1受体，减少心输出量，阻断2受体舒张内脏血管，降低门静脉血流及压力；NSBB与5-单硝酸异山梨酯合用，可增加降低门静脉压力的效果；目前NSBB推荐用于食管静脉曲张破裂出血的一级二级预防普萘洛尔：推荐剂量1020mg，每天 2次；每2、3天酌情增加剂量，每日最大剂量160mg,14,门脉高压诊治现状,纳多洛尔：推荐剂量20mg，每日1次，每 23天酌情增加剂量，每日最大剂量320mg卡维地洛：具有1 和非选择性受体阻滞作用，除了NSBB作用外，还降低门静脉侧枝循环的压力而发挥作用，推荐剂量3.1256.250mg/d，渐加剂量，每日最大剂量12.5mg阿罗地洛：大鼠试验，可显著降低肝硬化门脉高压的压力，对平均动脉压影响小于卡维地洛，改善肝功方面不及卡维地洛，两者降门脉压均优于普萘洛尔,15,门脉高压诊治现状,NSBB疗效判定标准：HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20%，或静息心率下降基础心率的75%，或心率5060次/分研究显示，NSBB可减少肠道渗透及细菌移位的风险，从而降低自发性腹膜炎的发生；但有研究表明，肝硬化伴顽固性腹水的病人使用NSBB后生存期会下降NSBB禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、COPD、心力衰竭、低血压、度及以上房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病,16,门脉高压诊治现状,非常规用药：利福昔明：利福霉素衍生物，第一种非氨基糖苷类广谱肠道抗生素，口服不吸收，只作用于肠道，目前已推荐用于肝性脑病；研究显示，利福昔明1200mg/d，疗程28天，可使肝硬化失代偿期病人HVPG水平下降索拉非尼：新型多靶向性抗肿瘤药临床主要用于不能手术的肝癌、肾癌、胃肠道基质瘤；研究显示，小剂量索拉非尼，0.4，bid，可减轻肝纤维化，从而降低门静脉压力,17,门脉高压诊治现状,他汀类药：促进肝内NO释放，降低肝内阻力，从而降低门静脉压力；辛伐他汀2040mg/d，可显著降低门静脉压力,18,门脉高压诊治现状,内镜治疗曲张静脉套扎（EVL）：预防食管静脉曲张初次破裂出血的效果不亚于NSBB，两者联合预防初次出血不优于NSBB,EVL被推荐用于出血的一、二级预防硬化剂注射治疗（EIS）：EIS和EVL均可控制90%以上的食管静脉曲张破裂出血，但EVL闭塞曲张静脉的时间更快，39天；EIS为39天,19,门脉高压诊治现状,组织粘合剂注射治疗：超声引导下将组织胶更准确地注射于胃底曲张静脉内，并评估治疗后静脉闭塞状况；但不能避免异位栓塞等严重反应；美国人Bhat等尝试用纤维质弹性圈为支架，植入曲张静脉内，以减少组织胶的用量，并将其留在圈处，最大限度降低异位栓塞的风险,20,门脉高压诊治现状,介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）经TIPSS途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术经皮肝穿刺门静脉途径胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉（RORTO）及脾动脉部分栓塞术,21,门脉高压诊治现状,TIPSS 对门脉高压所致反复消化道出血及顽固腹水疗效确切当药物、内镜防治门脉高压失败后，应优先考虑TIPSS脾动脉部分栓塞术主要适用于肝硬化合并脾功能亢进者，以降低脾功能亢进所引起的白细胞、血小板减少,22,门脉高压诊治现状,手术治疗：包括分流术、断流术、肝移植术分流术：技术要求高，有致术后肝性脑病和肝功能衰竭的风险，多行选择性、限制性分流术，有两种部分门体静脉分流术：将门脉压降至12mmHg以下，并部分维持门静脉血流量。包括限制性门- 腔静脉分流术、脾肾分流术、脾腔分流术、肠-腔静脉分流术选