EASL乙型肝炎指南解读

2017年EASL乙型肝炎指南解读,2017年12月,1,2017年EASL乙型肝炎指南,1.新指南发布的时间和意义2.我国对新指南作出的贡献3.新指南的八个特点,2,新指南发布的时间和意义,1.时间：2017年4月19-23日，在荷兰阿姆斯特丹 市召开的第52届欧洲肝脏研究学会(EASL) 年会开幕式上，2017版EASL乙型肝炎诊 疗指南正式发布。该指南受到国内外肝 病学界的广泛关注2.意义：新指南描述更加清晰，推荐意见更加明 确和具体，因而可操作性更强。,3,我国对新指南作出的贡献,2017年新发布的指南引用了我国大陆学者近20篇文章。这从一个侧面反映了近年来我国肝病临床科研水平的快速提高,4,新指南的八个特点,一、慢性HBV感染自然史新命名二、抗病毒治疗更积极三、对NAs的推荐意见更清晰四、对NAs停药标准描述更清楚五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更 明确七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药八、特殊人群的治疗推荐意见更明确,5,一、慢性HBV感染自然史新命名,慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性HBV感染者都会发展为慢性乙型肝炎(CHB)。,6,一、慢性HBV感染自然史新命名,原有版本的指南，根据对免疫发病机制学的理解，将慢性HBV感染自然史分为5种：1.免疫耐受期；2.免疫清除期或应答期HBV e抗原(HBeAg)阳性CHB；3.免疫控制期低复制期、非活动性HBV表面抗原(HBsAg)携带状态；4.免疫逃逸期(HBeAg阴性CHB)；5.HBV感染已恢复或既往HBV感染(resolved HBV infection， past HBV infection)。,7,一、慢性HBV感染自然史新命名,原有版本的命名便于理解，但慢性HBV感染过程中的免疫学变化与上述分期并不完全吻合，例如，在所谓免疫耐受期患者体内存在针对HBV特异性T细胞应答，只是不能有效清除病毒;而有些所谓免疫清除期的患者，并不能有效清除HBV DNA而进入HBeAg阴性的CHB。,8,一、慢性HBV感染自然史新命名,2017年EASL指南根据病毒感染性指标(HBsAg、HBeAg、抗-HBe状态和HBV DNA水平)以及肝脏炎症指标转氨酶水平和(或)肝脏炎症坏死及纤维化，将其分为两期：1.无明显肝脏疾病活动的慢性HBV感染(HBeAg阳性或阴性)；2.伴有肝脏疾病活动的CHB(HBeAg阳性或阴性)。 新的分期避免了以前分期命名与免疫学变化不能真正对应的问题。,9,一、慢性HBV感染自然史新命名,注意：与上述国内外临床指南均不同，在2015年世界卫生组织(WHO)乙型肝炎防治指南中，无论患者是否有肝脏疾病活动的证据(转氨酶升高或肝组织学炎症坏死、纤维化)，只要HBsAg阳性大于6个月者，均被称为CHB。,10,二、抗病毒治疗更积极,2017年EASL指南相比2012年EASL指南，对抗病毒治疗适应证的描述变化不大。但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。,11,二、抗病毒治疗更积极,与2012版EASL指南相比，新指南对抗病毒治疗适应证的描述变化不大，但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。从该指南的描述可以看出，其潜在的理由逻辑：对自然史偏后的阶段或者说疾病更晚期的阶段，或有疾病进展高危因素者，则治疗更为积极。,12,二、抗病毒治疗更积极,例如，对于HBV DNA20000 IU/ml的患者，需要ALT2倍正常值上限(ULN)才开始治疗;对于HBV DNA2000 IU/ml(HBeAg阳性或阴性CHB)者，只要转氨酶有任何程度的升高(ALTULN)和(或)肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗;对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开始治疗;对疾病进展危险较高者年龄30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝细胞癌(HCC)、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。,13,三、对NAs的推荐意见更清晰,新指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)的指南。新指南在对初治患者中使用核苷(酸)类药物(NAs)治疗时，推荐首选恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或TAF单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)。,14,三、对NAs的推荐意见更清晰,对于60岁、有肾功能损伤尿白蛋白30 mg 或者试纸测定中度尿蛋白、血磷2.5 mg/dl、接受透析、估算肾小球滤过率(eGFR)200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性,30,八、特殊人群的治疗推荐意见更明确,一是近期有生育计划的育龄期女性：如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。,31,八、特殊人群的治疗推荐意见更明确,二是妊娠前已开始TDF治疗者：在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者，应换用TDF。,32,八、特殊人群的治疗推荐意见更明确,三是高HBV DNA水