良性位置性眩晕

良性位置性眩晕的诊治 沧州市中心医院神经内三科 刘辉,1,良性阵发性位置性眩晕,定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点,2,流行病学调查,最常见类型的眩晕，属周围性眩晕，占眩晕18，占外周性眩晕50%；男:女 = 1:23，5060岁女性多见；与年龄因素有关， 50岁以上病人占总人数的50 %，,3,BPPV发病原因,BPPV的发生在于前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。,管结石症,嵴帽结石症,前庭结石症,4,外周前庭的血供,小脑下前动脉,迷路动脉,椎动脉,5,椭圆囊 （Utricle）球囊（Saccule）外（水平）半规管上半规管后半规管,外周前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊,前 庭,耳石器,三个半规管,6,膜迷路的功能,椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动球囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部垂直方向的直线加减速运动半规管内含能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴-可感知空间任何方向的角速度刺激,7,8,囊斑的超微结构,囊斑主由毛细胞构成,毛细胞上的果冻样物质为耳石膜,耳石膜上有耳石,9,正常耳后半规管的壶腹嵴结构,患耳后半规管的壶腹嵴结构,半规管的超微结构,10,发病机制,1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震,11,发病机制,2. 管石症学说（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPVHall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,12,典型症状为头部迅速运动到某一位置时引起伴有眼震的阵发性眩晕大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现眩晕发作持续短暂,一般为数秒至1 min。重复诱发头位眩晕可反复出现无听力下降和前庭功能障碍，偶有耳鸣。,临床表现及特征,13,BPPV的临床类型,后半规管BPPV （PC-BPPV）水平半规管BPPV （HC-BPPV）上半规管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),14,BPPV的临床类型,发病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 为21%SC-BPPV, 仅13%C - BPPV, 较少见可双侧发病,以单侧多见,15,临床常规检查,位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 诊断后或上半规管BPPV 2.滚转检查(roll maneuver ) 诊断水平半规管BPPV,16,Dix Hallpike 变位性眼震试验,A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30注意观察眼震和眩晕情况。,17,位置诱发试验,2.滚转试验(roll maneuver )是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧,A,B,18,诊断与鉴别,BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：,19,不同BPPV的诊断与鉴别,20,BPPV的治疗,（一）心理治疗:许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗中应耐心解释本病可治好,预后良好,以消除患者的心理负担。,21,（二）手法复位,后半规管管结石症手法复位改良的Epley方法目的：使后或上半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。水平半规管管结石症手法复位Semont释放疗法目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。,22,1、Epley耳石复位法,A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,23,23,体位变化 耳石移动的动力,24,又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。,2. Semont耳石释放疗法,25,2. Semont耳石释放疗法,方法病人闭目坐立，头向健侧旋转45o然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后30秒坐起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。症状多在12d减轻，常于714d内消失。,26,3. Brandt-Daroff 锻炼方法,Brandt-Daroff 锻炼方法属于治疗BPPV方法之一，多用于上述治疗失败的患者。操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起 (图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。,27,4. 复位时注意事项,每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少1天，同时避免剧烈活动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过眼球的凝视动作减弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以致消除眩晕症状。所以复位时如患者反应强烈可让患者注视某一物体。,28,5. 手法复位的疗效评估,级 眩晕完全消失级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV,29,（三）药物治疗,不应作为首选方法，常用的药物有静脉内碳酸氢钠，钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物脑益嗪等，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，类组胺作用药物敏使朗（甲磺酸倍他司汀）等。,30,(四)手术治疗,手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。目前常用的治疗方式如下: 利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。半规管堵塞术,31,后半规管阻塞术时见到管内颗粒,碳酸钙,32,五 BPPV预后,BPPV是一种自限性疾病。BPPV常见的三种自然病程是:发病数周到数月后,患者的眩晕症状自行缓解;眩晕的发作与缓解交替,间歇期由数周到数年不等;少部分患者的眩晕症状持续存在,没有自行缓解的迹象。,33,2、脑血管病,1、脑肿瘤,类似BPPV的疾病,小脑肿瘤,听神经瘤或桥小脑角肿瘤,四脑室背外侧梗塞,小脑少量出血,椎基底动脉系统一过性缺血发作（VA-TIA）,3、其他疾病,其他疾病引起的位置性眩晕,34,病史：早晨起床时，眩晕急性发作，天旋地转，持续10秒钟。后多次反复发作。每次大约数秒，多始于体位改变，尤为在床上翻转，转向左侧时，从床上起来或较快俯身时。随发作次数，症状加重时会有呕吐。查体：Dix-Hallpike阳性，头向左转时，持续短暂数秒，重复时产生疲劳性。诊断：BPPV。给予耳石复位治疗，但治效不佳。病程：随后6个月中，病情加重，发作时眩晕严重，以致不能站稳。三周前发现右手笨拙，共济失调.,案例1：男，27岁。 主诉：间歇性发作性位置性眩晕7个月,CT:后颅凹中线小脑肿瘤，侵及脑干，手术：小脑蚓部星形细胞瘤。术后四年良好，未再发BPPV.,35,案例2：女，40岁。主诉：位置性眩晕发作一年。,病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。发作与体位改变有关，尤在仰卧位或翻转时。右耳有饱胀和耳鸣，感觉听力下降和失衡感。查体：Dix-Hallpike:阳性，头转向右侧，出现逆时针旋转性眼震，重复多次后发生疲劳，电测听正常。诊断：BPPV。耳石复位治疗，治疗后6天内症状无任何好转。病程：6天后进行MRI扫描，发现右侧桥小脑角部位3.0X3.2cm大小高密度肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤，病人手术后一年良好。未再犯BPPV.,36,案例3 : 男，75岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。,病史：发作时有旋转感，与体位改变有关，大多数由平卧位起来时，持续数秒。查体：无明显异常，无小脑共济失调。无自发性或凝视性眼震。于仰卧位将头转向左侧时，出现眩晕，仅左向（逆时钟）纯旋转性眼震，眼震在这位置持续约1分钟，但在其后两次重复时出现疲劳。治疗：按BPPV给予耳石复位治疗（Epley手法），但治疗不成功，无缓解。病程：MRI显示四脑室背外侧急性梗死灶。但后循环MRA无明显异常。,37,案例4：男，69岁。主诉：反复头晕发作2月。,病史：轻度发作大约持续30-60秒，为非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作4次。MRI（-）、MRA正常，椎动脉颅外段正常。病程：由于发作频繁，持续不断，做了脑血管造影。发现在PICA远端的椎动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基底动脉在AICA分支水平的近端也有明显狭窄。,治疗：按血管病给予heparin和warfarin治疗，在随后的两年内无症状，没有再发作。,38,案例5：女，79岁。主诉：间断性头晕1年，加重1月。,病史：一年前有3次眩晕发作，天旋地转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳性，诊断为水平半规管BPPV，经水平半规管耳石复位治疗，症状消失。3月前再次出现发作性眩晕，近一月来加重，轻时头重脚轻，重时