内科学肝硬化

第十五章,肝硬化,高唐县人民医院 魏霞,第四篇 消化系统疾病,1,（一）掌握门脉性肝硬化的临床表现、诊 断、鉴别诊断及治疗。（二）熟悉肝硬化并发症的基本发病机制 及治疗原则。（三）了解肝硬化的分类、病因及病理特征。,学习目的,2,定 义,肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能减退、门静脉高压,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,3,主要内容,病因发病机制及病理临床表现并发症诊断和鉴别诊断治疗,4,病 因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型,酒精:,酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,5,病 因,胆汁淤积,6,病 因,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞变性、纤维化,淤血性肝硬化,7,免疫性疾病,病 因,药物或化学毒物,寄生虫感染,8,病 因,KF环,遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱 （肝豆状核变性）血色病（铁沉积）a1-抗胰蛋白酶缺乏症,9,病 因,营养障碍隐源性肝硬化,10,肝细胞坏死肝细胞结节状再生、纤维组织增生假小叶形成 肝内血循环紊乱门静脉高压、肝功能减退,发病机制,11,病 理,大体形态,正常肝脏,肝硬化,12,病 理,组织学正常肝小叶被假小叶取代,正常肝组织,cirrhosis,13,病 理分型,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,14,临床表现,15,临 床 表 现,代 偿 期: 失代偿期: 肝功能减退 门静脉高压,两期分界不清,16,肝、脾轻度肿大,肝功正常或轻度异常,乏力、纳差、腹胀、腹泻,代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,17,失代偿期-肝功能减退,全身症状：,消化道症状：,消瘦,乏力,黄疸,纳差、厌食、腹胀、腹泻,18,失代偿期-肝功能减退,出血和贫血,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,19,失代偿期-肝功能减退,内分泌失调：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,肝病面容,20,失代偿期-门脉高压,腹水门-体侧枝循环开放脾大,21,腹水,是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,22,腹水形成机制,门静脉高压有效循环血容量不足低白蛋白血症血浆胶体渗透压下降醛固酮 、抗利尿激素 等,23,失代偿期-门脉高压,脾大,门-体侧枝循环开放,24,失代偿期-体征,25,并发症,26,并发症,上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成电解质和酸碱平衡紊乱,肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病,27,上消化道出血,食管胃底静脉曲张出血最常见消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎门静脉高压性胃病,并发症,28,胆石症,胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性免疫功能降低，易胆道感染慢性溶血，胆红素增加雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍,并发症,29,感染,自发性细菌性腹膜炎（SBP）胆道感染肺部、肠道及尿路感染,并发症,30,门静脉血栓形成或海绵样变,剧烈腹痛脾迅速增大顽固性腹水肠坏死消化道出血 肝性脑病,并发症,31,电解质、酸碱平衡紊乱,低钠 低钾、低氯 代碱,并发症,32,肝肾综合症（HRS）,少尿、无尿氮质血症稀释性低钠血症,并发症,33,肝肾综合症（HRS）,诊断标准：1、肝硬化合并腹水；2 、急进型血肌酐 2周内升高超过2倍，或226umol/L ,缓进型血肌酐133umol/L；3 、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善；4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；6、 排除肾实质性疾病,并发症,34,严重肝病,肺血管扩张,发绀、杵状指,呼吸困难,三联征,低氧血症,肝肺综合征(HPS),并发症,35,原发性肝癌肝性脑病,并发症,36,诊断和鉴别诊断,37,实验室检查,辅助检查,38,辅助检查,影像学检查： X线、B超、CT、MRI 内镜检查：,39,诊断内容,确定有无肝硬化寻找肝硬化病因肝功能评估,40,41,鉴别诊断,引起腹水和腹部膨隆的疾病肝大并发症,42,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史体 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,腹水的鉴别诊断,43,鉴别诊断-并发症,上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征,44,治 疗,45,一） 保护或改善肝功能二） 门脉高压及其并发症治疗三） 其他并发症治疗四） 手术五） 患者教育,46,一）保护或改善肝功能,去除或减轻病因慎用损伤肝脏的药物维护肠内营养保护肝细胞,47,二） 门脉高压及其并发症治疗,腹水食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防,48,腹水的治疗,1. 限制钠、水摄入 钠盐：500-800mg/d 水：1000ml/d2. 利尿剂 螺内酯 呋塞米 100mg ： 40mg 最大：400mg/d ：160mg/d 3. 提高血浆胶体渗透压,49,顽固性腹水的治疗,大量放腹水+输注白蛋白 自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 肝移植,50,食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防,一级预防对因治疗口服PPI或H2受体拮抗剂非选择性受体拮抗剂内镜结扎治疗（EVL）二级预防 分流术、断流术、限流术、药物,51,三）其他并发症治疗,胆石症感染门静脉血栓形成抗凝治疗溶栓治疗TIPS、肠切除,52,三）其他并发症治疗,肝硬化低钠血症肝肾综合征肝肺综合征,53,分流、断流、限流术肝移植,四）手术治疗,54,1、休息2、酒精及药物3、饮食4、限制钠水摄入5、避免感染,五）患者教育,55,病例分析,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套大三阳。该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？,56,病例分析,该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。该患者最可能的并发症是什么？诱因是什么？该患者下一步的处理原则是什么？,57,思考与练习,1.简述肝硬化的常见病因。2.肝硬化的诊断依据，应于哪些疾病相