心包积液及心包填塞

心包积液及心脏压塞,深圳龙华新区人民医院超声科 刘淑军,1,心包解剖,2,心包,纤维心包（外）,浆膜心包（内）,壁层,脏层,心包腔（15-30ml）,润滑作用,心包疾病： 急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎和其他心包疾病等。 病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。 超声心动图是十分重要的无创性诊断方法。,3,心包积液的病因,原发性 继发性 全身系统疾病 急性 亚急性或慢性过程 常见病因：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。,4,病理生理,正常心包腔（零或负压）,液体量增多,压力升高,血流动力学改变,一定程度时,限制心脏的扩张,降低心肌的顺应性,显著妨碍心脏舒张期的血流充盈,5,代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。,失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。,发生心脏压塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。,6,心包积液是否发生心脏压塞主要取决于：心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞 心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞血容量 低血容量心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引起心脏压塞。,7,临床表现,症状 心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等 体征 早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失。发生急性心脏压塞时： 静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显心动过速。 如心排血量显著下降，血压降低，可发生休克。 如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有体循环淤血征象，包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有奇脉。(奇脉)触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。,8,心脏压塞典型的征象为Beck三联征,静脉压升高 颈静脉压升高 颈静脉怒张 血压骤降 收缩压下降 脉压差变小 休克、奇脉 心搏量下降 心音低弱而遥远，心动过速代偿,9,心脏压塞的临床特征,颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉 轻度肺充血 胸前区搏动减弱,10,辅助检查,心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等 超声心动图检查 敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。,11,心电图表现,ECG约60-80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化：ST段偏移，T波改变，QRS低电压，交替电压，无病理性Q波。,ECG示P-QRS-T同步电交替,12,X线表现,13,CT表现,14,MRI表现,15,超声心动图表现,16,超声心动图检查,明确诊断心包积液 确定心包积液的部位和积液量 评价心包疾病的血流动力学状况 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内 病变等 在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性,17,M型超声心动图有较好的轴线分解，对确定少量积液更为敏感。,18,二维超声心动图 最佳方法左心长轴断面：左室下壁、右室前壁、心尖部周围左心室短轴断面：左心室不同水平及部位的心包积液，心室 前壁、下壁及侧壁等部位。,19,尚无明确的标准 M型超声的半定量方法，通常认为： 最大舒张期暗区=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其他循环障碍 注意：第一次=100ml 第二次1。各腔内未见明显异常血流信号。TDI：二尖瓣环舒张期呈双峰，E/A1。1.心包积液（少/中/大量）。2.右房及右室壁可见舒张期切迹。提示心包填塞。3.下腔静脉内径偏小，下腔静脉塌陷率50%。提示容量负荷反应性良好。4.左室射血分数正常。心输出量减低。,37,病例1：何XX 男 50岁肺Ca心包腔转移，心包积液（大量），心包穿刺为血性积液,38,病例2：王XX 男 33岁心包积液（中量）伴多量纤维条索光带，两次超声检查,39,病例3：张XX