心力衰竭

心力衰竭,1,授课内容,概述病因病理生理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗舒张性心衰急性心衰,2,定义,心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功能不全（cardiac dysfunction),3,概述,心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段,其发病率高, 近期内心衰的发病率仍将继续增长 , 5年存活率与恶性肿瘤相仿。Braunwald教授将心衰称作为心脏病21世纪最后的大战场 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self perpetuating）,4,概述,据我国50家医院住院病例调查,心衰住院占同期心血管病的20%,但死亡率却占40%，提示预后严重。据我国部分地区42家医院1980、1990、2000年3个全年段，心衰住院病例共10714例回顾性调查显示:-心衰的病因：冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各病因之首,高血压病由5.0%上升至12.9%,而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%;-心衰的死亡原因则依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,5,病因,一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流,6,诱因,感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢,7,病理生理,一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线,8,病理生理,2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活 (RAAS)心钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（Arginine vasopressin AVP）内皮素(endothelin ET),9,血管紧张素 II 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,10,血管紧张素 II,血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化,血管紧张素 II 对靶器官的危害,11,血管紧张素 II,中风高血压周围血管病变 冠心病心衰,肾衰,死亡,血管紧张素 II 的病理危害,12,心室重塑 remodelling,现已明确：导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球状）。,13,心室重塑,近年来对心室重塑的刺激或介导因素有了更多深入的了解。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素（Ang）、醛固酮(ALD)，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑,14,“,15,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性,16,心功能不全的程度判断,一、NYHA分级（1928）： 级、级、级、级二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D,17,心功能不全的程度判断,纽约心脏病学会NYHA心功能 分级 NYHA ： 患有心脏病，平时一般活动时无症状NYHA ：心脏病患者在平时一般活动可引起症状，体力活动能力下降NYHA ：心脏病患者轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，NYHA ：心脏病患者休息时有症状，体力活动后加重,18,心功能不全的程度判断,6min步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 ,但此方法安全、简便、易行 ,已逐渐在临床应用 426-550m 为轻度心功能不全 150425m 为中度心功能不全 1.2三、核素心血池显影四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg)无氧阈值五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）,26,诊断与鉴别诊断,一、诊断二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化,27,治疗,循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,28,慢性收缩性心力衰竭治疗的转变,治疗策略：从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。治疗目标：不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。,29,5 NEW,NEW conception (新概念） CSHF是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 NEW strategy （新策略） 短期的血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略。NEW focus （新焦点） 传统的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系 统，阻断心肌重塑。NEW drug combination （新药物联合） 利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。NEW origin treat start （新起始治疗点） LVEF45%，NYHA心功能级患者。,30,治疗方法,（一）去除或缓解基本病因所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭心功能级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛 ,左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗 ,室壁瘤的手术矫正等均应注意,31,治疗方法,病因治疗 防止初始的心肌损伤基本病因 冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因 ,积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等 ,可减少发生心力衰竭的危险性。 4(Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验表明 ,降低胆固醇后 ,不仅使总死亡率降低 30% ,而且发生心力衰竭的危险性亦降低了 20% ( =0 .015)。 (Systolic Hypertension in the Elderly Program)试验显示 ,降低血压使卒中危险性降低 30% ,心力衰竭危险性降低 49 % ( 0 .001) ,特别是以往有心肌梗死史者 ,发生心力衰竭的危险性降低达 81% ( =0.002),32,治疗方法,（二）去除诱发因素控制感染 ；治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律 ;纠正贫血、电解质紊乱 ;注意是否并发肺梗死等,33,治疗方法,（三）注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药物、类抗心律失常药物以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用,34,治疗方法,减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐,35,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,36,皮质,髓质,噻嗪类髓襻升支粗段皮质段 和远曲小管起始段,潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管,襻利尿剂 髓襻升支粗段,髓襻,集合管,利尿剂的作用,37,利尿剂在心力衰竭的应用要点,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能级患者一般不需要应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用。 氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有严重液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,38,(Randomized Aldactone Evaluation Study)试验1663名NYHA心功能或级、EF35%的病人入选本试验，随机分为螺内酯组(822例)或安慰剂组(841例)。所有病人已经用袢利尿剂及心功能不全的标准治疗 螺内酯组死亡危险降低30%，源于心衰恶化死亡和心脏猝死的危险性均降低。与安慰剂组相比，螺内酯治疗组因心衰恶化而住院的频率降低35%(P0001)。,39,治疗方法,增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 制剂选择： 适应证 中毒因素 表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：停用；快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine,40,DIG研究,Digitalis Investigation Group trial地高辛群体研究地高辛并未降低总体死亡率（地高辛组34.8 vs 安慰剂组35.1）。然而，地高辛降低总体住院率和因心功能恶化而导致的住院率（p 0.001）。,41,增加心排出量,2、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶PDE抑制剂： 米力农 细胞内 CAMP降解受阻,42,PROMISE研究,Prospective Randomized Milrinone SurvivalEvaluation trial前瞻性随机米力农生存评估研究与安慰剂相比，米力农与28的全因死亡率增加（p0.038）和34的心血管死亡率增加（p0.016）相关。米力农亦与69的心源性猝死危险增加相关（p0.005），但不增加因心衰恶化造成的死亡。各组患者的生存率与米力农治疗呈反相关因米力农对生存率的负性影响，该研究于计划完成时间前5个月，1990年10月4日提前终止,43,治疗方法,ACEI 2个机制：抑制RAS（循环和组织）。作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者：疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期、终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留是亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与受体阻滞剂和地高辛合用。,44,激肽释放酶激肽系统(KallikreinKinin System，KKS),45,EBM,(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)预防试验 ,观察缺血或非缺血性心脏病 , 35%、无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治疗 ,使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20%.,46,ARB,47,-肾上腺素能受体阻滞剂,1 受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用,48,三、受体阻滞剂 受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。,49,扩血管药物,50,CCB,51,传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂有时加用地高辛。,52,心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞 剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。,53,舒 张性心力衰 竭,单纯心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure, DHF）在CHF患者中，大约1/3表现为单纯性DHF，而其余2/3则表现为收缩性心力衰竭（systolic heart failure, SHF）合并不同程度DHF的混合性心衰，且DHF往往发生于SHF之前。舒张性心力衰竭的发生率在20%40%间,54,舒 张性心力衰 竭,心肌细胞舒缓(relaxation)时是靠肌浆网内的钙泵，把细胞质内钙泵回肌浆网；心肌细胞内钙浓度下降，心肌中肌丝蛋白与肌球蛋白断开接触，心肌舒缓心肌顺应性(compliance)主要取决于心肌间质成份，即把心肌连接在一起的胶原 弹力纤维等结构。在压力负荷加重时(如高血压时)这些成份增多，顺应性即下降。 慢性心肌缺血或左室瘢痕化也使心肌顺应性下降,55,特殊类型心衰的治疗,舒 张性心力衰 竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、