产科出血裴琛琳

中南大学湘雅医院裴琛琳,产科出血的预防及救治进展,1,提 纲,重视产后出血 产后出血的高危因素 产后出血的有效救治及流程,2,2013年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因,一 、重视产后出血（PPH）,3,有预测,有准备,产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？,产后出血抢救包,一 、重视产后出血（PPH）,4,纠纷,用血量,可避免死亡,内忧外患,一 、重视产后出血（PPH）,5,减少出血,保护生命,保护卵巢、垂体,一 、重视产后出血（PPH）,6,你是运动员？ 你是教练员？,预防产后出血；培训、掌握产后止血技术；发掘止血器材、武器,一 、重视产后出血（PPH）,7,PPH是指胎儿娩出后内出血量 （VD） 、出血量 (PC) ；严重产后出血（PPH）:胎儿娩出后内出血量 ；难治性产后出血:采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。,一 、重视产后出血（PPH）,8,是我国孕产妇死亡的第一杀手；发生率在5%以上;且有许多不可预知的原因；,一 、重视产后出血（PPH）,9,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力: Tone 胎盘因素: Tissue 软产道裂伤: Trauma 凝血功能障碍:Thrombin 影响上述四大原因的不良因素均是高危因素。,10,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力: Tone 子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）； 产程异常（急产、产程延长或滞产）； 羊膜腔内感染（发热、ROM延长）； 子宫异常（平滑肌瘤、剖宫产史、子宫畸形）等；,11,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 胎盘因素: Tissue 胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、结构异常（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连（黏连、植入、穿透）等； 胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；残留；,12,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 软产道裂伤: Trauma 宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：急产、手术产、炎症； 子宫切口撕裂：胎位不正、 先露深入、手法不当； 子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产/手术产； 子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；,13,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 凝血功能障碍:Thrombin 既往有基础疾病：血友病A 、血小板减少症、ICP、 子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、 DIC 等凝血功能异常； 产科DIC:羊水栓塞，II-III度胎盘早剥，死胎滞留时间长，重度子痫前期及休克晚期；,14,评分分者产后出血的阳性预报率100%；,二 、PPH高危因素,15,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力:局部/全身，70%； 胎盘因素:可预测及不可预测因素，10%； 软产道裂伤:开放型/隐匿型，20%； 凝血功能障碍:原发/继发，1%； 一切因素均是产后出血的高危因素。,16,二 、PPH高危因素,早期识别高危因素,作好产后出血的预防/应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态; 有准备有预防的分娩几乎可将产后出血 导致的死亡降为0; 你预防了吗? 准备了吗?,17,三 、产后出血的有效救治及流程,原则：早期识别、快速寻找原因、止血； 补充血容量，纠正休克； 防止并发症； 要求：建立严重产后出血的救治制度， 一步到位。,18,三 、产后出血的有效救治及流程,产后出血失血量的正确计算,19,20,复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/- 导尿管+/- 监测氧饱和度,查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块,实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血等,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤1,21,产后出血患者补充血容量建议： 在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时 输注，二者比例为（ ）： ； 注意对患者保温，液体和血液加温后输注 。,三 、产后出血的有效救治及流程,22,输注红细胞悬液指征是： 水平 时应考虑输注， 水平为 时应根据是否继续 出 血 及 心、肺 功 能 等 情 况 决 定， 水 平 1时不考虑输注；,三 、产后出血的有效救治及流程,23,血小板输注指征为： 急性出血者将血小板计数为 作为安全阈值， 必须输注。 建议输机采血小板， 袋为 , 个治疗剂量，可提升血小板计数（ ） .,三 、产后出血的有效救治及流程,24,冷沉淀应用时机为： 且 ，或大量输血发生患者；如 不必输注。 与相比，冷沉淀无扩容作用，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。,三 、产后出血的有效救治及流程,25,三 、产后出血的有效救治及流程,新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10-15ml/kg.纤维蛋白原：输入1g纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入4-6g.,26,补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。,三 、产后出血的有效救治及流程,27,产科大量输血 （ ） 按照国内外推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以的比例（如 红细胞悬液 机采血小板）输注。 有条件者，可考虑及早使用重组活化 凝 血 因 子 。 血液包: 红细胞悬液、和袋机采血小板，(输注红细胞悬液 时，启用 .),三 、产后出血的有效救治及流程,28,三 、产后出血的有效救治及流程,胎盘滞留 宫缩欠佳 软产道裂伤 （嵌顿）胎盘部分残留 产后出血 胎盘下段附着子宫乏力凝血功能障碍 胎盘植入,步骤2-病因治疗,29,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,宫缩乏力（Tone ）：可联合应用按摩：经腹、经阴道；药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、 垂体后叶素等；加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等；血管结扎、阻断，甚至切除子宫；,30,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,胎盘残留（Tissue） 已娩出，残留：刮宫术； 已剥离嵌顿，立即取出；未剥离或部分剥离：人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止血、切除子宫；,31,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,胎盘残留（Tissue） 胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；视植入的面积、出血量等采用保守/切除子宫等；穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。,32,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤: Trauma ，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。 阴道、宫颈裂伤的缝合： 子宫内翻纠正：内翻时间、坏死 子宫破裂的修复：待手术时间 产道血肿的处理：血肿大小、变化,33,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤:隐性裂伤的识别 子宫破裂 诱因：梗阻、疤痕、手术助产、宫缩剂使用不当等； 表现：病理性缩复环、强宫缩突然消失、胎儿窘迫、患者休克与外出血不成比例、可伴腹痛及压痛；超声检查、腹穿：腹腔积血；,34,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤:隐性裂伤的识别子宫翻出原因：过度挤压宫底、牵拉脐带、脐带过短、子宫 壁过度松弛等；表现：疼痛、失血、不平行的休克、宫底下凹、甚 至阴道脱出肿物；,35,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤:隐性裂伤的识别产道血肿原因：急产、难产、手术产、凝血障碍等；表现：阴道、肛门或臀部等疼痛，失血表现（与外 出血不平行）；,36,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,凝血功能障碍:Thrombin 围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病； 术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成； 子宫切除、压迫、填塞； 成分血的补充：6：4：1原则,37,步骤3-难治性PPH,求助 -产科/外科医师 -麻醉师 -实验室/ICU医师,局部治疗 +/- 压迫止血 +/- 捆扎 +/- 动脉栓塞,BP和凝血功能 -晶体 -血制品,三 、产后出血的有效救治及流程,38,血管结扎- 子宫血管- 髂内动脉- 卵巢血管,子宫切除盆腔填塞盆腹腔加压包扎,步骤4-难治性PPH,三 、产后出血的有效救治及流程,39,阴道分