事故案例

安全事故案例,宁夏天元锰业集团脱硫锰渣,讲师：王春,1,一 中材汉江8.08事故,2007年8月7日13时33分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障，迫使系统紧急停车，系统止料止煤。为了消除因四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报，本着节约时间考虑，将计划次日（即8月8日）进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班（四班）按照车间安排进度提前完成，8日夜班（一班）接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作基本结束时，窑内突然发生爆燃，*的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。,事故经过：,2,1）员工的安全意识不强，对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识，存在一定的麻痹大意思想。2）在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。3）技术管理不完善。,事故原因分析,启示及整改措施：,加大员工安全生产知识培训力度，防患于未然。,3,二 中材亨达7.12事故,事故经过： 2007年7月12日上午，因篦冷机破碎吹头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按计划要求停窑检修，黄某与罗某进行作业，在检修过程中，三次封官发生突发瞬时塌料，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，黄某从检修平台跳下，罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折，罗某烧伤面积达96%，伤势过重，抢救无效死亡。,4,事故原因,直接原因： 存在设计隐患：回转窑烧成系统三次风管设计角度过大，几何角度达到23度，因下端入回转窑口（距地面15米）和上端入预燃炉口（距地面40米）的高度落差转大，管长约50余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内5000T/年新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材亨达一家。广东省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的设施，不符合水泥工厂设计规范的相关规定，容易发生积尘塌料伤人事故，本次事故也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机，继而引发生产安全事故。,5,间接原因：,由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修安全技术操作规程。 1）相关岗位员工缺乏系统规范的安全技术操作培训。 2）检修现场的安全管理措施不到位。 3）公司安全管理人员在组织抢修时，安全方面考虑 不周到，监管不到位，没有全方位的考虑事故诱发因素，而造成员工高温烧伤、摔伤。 4）作业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我安全防护意识较差。 5）安全防护设施和高温防护用品不足，预见性不强。,6,启示及整改措施：,加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。,7,三 螺旋输送机绞伤事故,事故经过: 2004年9月10日下午，某水泥厂包装车间，员工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10CM宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。,8,事故原因,1）包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。2）螺旋输送机10CM宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。3）水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。,9,启示及整改措施：,加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。,10,四 电机打伤事故,事故经过 2012年4月5日下午，伊犁天山水泥厂生料车间，巡检工在巡检过程中与中控核对参数时，发现辊压机给料装置现场显示与中控显示有较大差异。通知中控止料进行检修，在没有通知检修工、电工断电下，私自打开电机风叶后盖，取出风机叶片，用扳手卡住螺杆转动使辊压机给料装置回到原始位置。结果电机反转，扳手打于手指。经诊断右手大拇指、食指打成骨折,11,事故原因：,1）当事人安全意识淡薄。2）当事人违章操作。3）为断电、挂牌，无人监护。4）班长对员工安全知识培训不到位。,12,启示及整改措施：,加大安全生产知识培训力度，提高安全意识，实行两票三制制度，电气操作要实行监护制度，加大监督、监管力度。,13,五 违章操作,事故经过 2012年2月19日晚上，伊利天山水泥厂生料车间，均化库顶巡检工接班后没有对库顶设备认真巡检。结果到凌晨7时，入库斗提机传动部位液力耦合器爆炸，导致入库斗提机压死。,14,事故原因：,1）巡检工责任心低。巡检不到位。2）没有定期对液力耦合器油位检查。3）对设备操作没有认真学。,15,启示及整改措施：,加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。,16,六 煤堆自燃烫伤事故,事故经过： 2012年3月4日，井某休假结束回厂上班（中班），在巡检过程中，横穿原煤堆场（煤堆自燃，每层上产生大量煤灰），在行走过程中右脚陷入煤灰中，当感觉到脚部*时快速后退，回到堆场挡墙处，赶紧脱掉自己的板鞋。这次烫伤事故造成井某右脚大面积烧伤。,17,事故原因:,1）井某的安全意识淡薄，未按规定行走路线行走，未按规定穿戴劳保用品是主要原因。2）安全生产管理不力，缺乏对自燃煤堆这种安全隐患的防护措施。3）安管排除隐患不及时，对事故发生的预见性低。,18,启示及整改措施：,加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。,19,七 伊犁天山2.27事故,事故经过: 2012年2月27日，辅助工人库某第一天上班，在临近下班时被安排到破碎地坑打扫漏料，在清扫交代运输机下的漏料时，衣角被滚筒卷入（穿着军大衣，未扣扣子），顺势将库某整个人卷入，操作人员发现时急忙停机，将库某送去医院抢救，最终抢救无效。,20,事故原因:,1）辅助工库某未按要求穿戴劳保用品，未按操作规程对运行中胶带运输机进行清扫（打扫漏料时要停机）。2）公司未对新员工进行全面的培训。3）安管人员对事故隐患的防护措施不足（未对滚筒设置防护罩、防护栏）。,21,启示及整改措施：,加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。,22,八 中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故,事故经过： 2005年7月15日，巡检工张某在巡检破碎机出料胶带输送机时发现尾轮滚筒上沾有煤粉导致皮带轻微跑偏，于是用铁锹*皮带机内对滚筒上的煤粉进行清理，在清理过程铁锹不幸被卷入皮带机，由于张某没有及时松手，措不及防时被铁锹带着冲向前方，头部撞到前方挡墙，当场死亡。,23,事故原因：,1）张某未按操作规程作业、安全意识淡薄是主要原因。2）张某为按要求穿戴劳保用品（安全帽）。3）对安全隐患的预见性不高。,24,启示及整改措施：,加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。,25,九 皮带输送机误开,事故经过： 2012年4月6日，巡检工发现原煤输送机输送皮带借口处*，立即通知操作工对该皮带进行停机维修，但由于时间紧凑，并未对该皮带输送机断电挂牌，直接对该皮带进行维修，在维修过程中，中控操作员因听错设备编号，误开该皮带，所幸并未造*员伤亡。,26,事故原因：,1）维修人员违规操作。2）未按照设备维修程序进行维修。3）中控人员对设备编号未进行核对就开机,27,启示及整改措施：,加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。,28,十 伊犁天山03.14事故,事故经过： 2012年3月14日，伊犁天山水泥厂生料工段停机检修。1名操作工进入长皮带下部三通溜清理结块物料，旁边一人监护。突然间长皮带开启，物料由操作工上方落下，砸到操作工身上。在旁的的监护人马上联系中控人员停机，将操作工救出。所幸未造*员伤亡。,29,事故原因：,1）停机检修时，长皮带未断电未挂牌。2）中控人员开机时，未与现场人员核对现场情况。3）监护人未起到安全监护责任。皮带开启时，未及时发现并制止。,30,启示及整改措施：,1）所有设备停机检修时，必须断电挂牌。2）停机检修时，中控要开启任何设备都要与现场人员沟通协调，确认要开启的设备无人作业。3）安全监护人员要负起监护责任，及时与检修人员中控人员保持联络,31,十一 确认不到位命丧九泉,事故经过: 2005年10月20日，某公司炼钢车间炉前工房某指挥东100/20吨天车（由天车工朱某操作）向转炉装铁水，李某驾驶叉车向转炉平台东侧运补炉料，卸完料后停留在转炉平台东南角。天车装完铁水后西行，李某驾驶叉车从炉前平台东南角向西北角倒车。10时24分，天车西行至转炉平台西侧，小车北移，大车西行；此时叉车倒车到铁水包下，驾驶室顶右侧顶棚撞在铁水包底部支腿上，致叉车翻车，李某头部被压在叉车下，经抢救无效死亡。,32,事故原因分析:,1）李某在转炉装铁水时驾驶叉车进入炉前区域，倒车时对车后情况确认不到位，且倒车速度过快，是事故发生的直接原因。2）炉前工房某指挥转炉加料（铁水、废钢）时，对炉前情况确认不到位，对李某在加料时倒车未予制止，是事故发生的重要原因之一。3）天车工朱某加完铁水西行时，对地面情况观察不力，确认不到位，也是事故发生的重要原因之一。4）车间对炉前作业监督管理不到位，对交叉作业管理不力，是事故发生的间接原因。,33,十二 穿行危险区域被挤身亡,事故经过： 2006年1月10日，某公司炼钢车间精炼炉丙班职工聂某开过跨平车往渣跨转钢渣，平车（由两台平车组成，动力在北平车上，中间在西侧用链条连接）行至经八路因故障停车，聂某便到电钳值班室找维修工来维修。值班电工李某跟聂某来到平车前，操纵遥控器试车，平车未动；李某与聂某来到平车电气室，李某检查发现平车变频器显示故障，故障排除后，李某让聂某去看看平车处是否有人。聂某到电气室外向平车处观看，见平车周围无人，便通知李某试车；李某便在平车电气室内操作平车遥控器点动了两下。在此期间，计划维修班维修工滕某推着从工具室借来的小推车，移开禁区防护栏杆，自东向西穿越平车道轨，见有平车挡道，便从两平车之间钻过，被点动的平车挤伤胸部，送医院后经抢救无效死亡。,34,事故原因分析：,1）滕某安全意识淡薄，无视车间规章制度，擅自移开平车东侧防护栏杆，推车穿越平车道轨，冒险钻过有链条连接的两平车间隙，属于严重违章行为，是事故发生的直接原因。2）精炼炉丙班职工聂某对平车周围情况未严格进行现场确认，就发出试车指令，是事故发生的重要原因。3）两平车间采取软连接形式，存在安全隐患。4）车间对职工安全教育不够，对职工的作业行为约束不严，管理不到位，安全确认制等规章制度落实不力，是事故发生的间接原因。,35,十三 违章操作 挤伤右臂,事故经过： 2007年6月29日，某公司炼铁车间炉前乙班第三炉准备出铁，炉前工张某将钢钎安装在开口机后，夏某操作开口机进行开铁口作业，发现铁口没有完全钻开，钢钎前头熔化变形无法再用，且铁口处有少量渣铁流出，无法在铁口处更换钢钎，夏某便将开口机撤回到铁水沟南侧，张某将第一根钎子卸下，在对第二根钢钎上丝时，夏某突然开动开口机旋转马达，钢钎旋转，钢钎焊接处的毛刺将张某的手套挂住，旋转的钢钎将张某的右臂卷入钢钎与开口机的空隙内（宽约15cm），造成其右臂尺骨、桡骨、肱骨骨折。,36,事故原因分析：,1）安全技术操作规程明确规定“更换开口机钻头、钻杆时，应切断电源。钻杆旋转时，严禁用手触摸钻杆”。炼铁炉前工夏某在张某更换钻杆时没有将开口机电源切断，且在没有得到指挥信号的情况下，开动开口机旋转马达，属于违章作业，对此事故的发生负有直接责任。2）张某在开口机没有切断电源的情况下，直接更换钢钎，属于违章作业，对此事故的发生负有主要责任。3）炼铁炉前乙班班长李某对本班组组员的长期习惯性违章操作行为监督管理不到位，现场没有设置第三者监护，对此事故的发生负有直接管理责任。4）车间对职工安全教育不够，对职工的作业行为约束不严，管理不到位，安全确认制等规章制度落实不力，是事故发生的间接原因。,37,十四 违反工艺操作导致烫伤,事故经过： 2007年10月13日，某公司炼钢车间第0751炉次准备出钢，炉前工王某站在转炉西侧挡火门内进行测温，测温枪刚伸进炉内，突然一股暗红色的火焰喷到王鹏的背部，并伴有少量渣液溢流到作业平台上，致其背部及双下肢烧伤，烧伤总面积为30%，其中深度占10%。,38,事故原因分析：,1）转炉炉次0750炉出钢后，因倒渣面侵蚀严重，炉长朱某组织班组成员对倒渣面进行修补作业。车间技术科在2006年9月份下发的补炉补充规定中明确要求：大面料补炉时严格烧结时间，不得低于30分钟，且补炉料不再冒烟，炉长确认后方可加料兑铁水。此次利用煤气烘烤的时间为21分钟，面料未达到烘烤强度，在摇炉取样、测温过程中，炽热钢水、渣液与补炉用面料急剧发生反应，短时间内产生大量的挥发性气体，导致此次喷溅事故的发生，朱某严重违反补炉工艺规定，对此次事故的发生负有直接管理责