神经外科术后监护要点

,神经外科术后监护要点,1,提 纲,第一部分 术后重症监护项目第二部分 术后监护要点,2,第一部分 术后重症监护项目,Add Your Text,1、生命体征2、意识状态,3、瞳孔的改变4、运动障碍,5、感觉障碍6、眼球运动,7、颅内压监测8、CT检查,9、血气电解质监测10、脑电监测,3,一、生命体征观察,24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。 若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在31-35。,4,脉搏缓慢、洪大，60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、 脉压差增大(二慢一高)，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停搏而死亡。 这种危象多见于急性颅内压增高的患者，慢性则不明显。 若伴有休克，生命体征更加紊乱。,一、生命体征观察,5,未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。颅脑术后患者会有间歇性高热。 术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可能。颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速及T波低平。患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。,一、生命体征观察,6,在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为： 各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑及下丘脑损伤以及脑干损伤；意识障碍的程度反映脑损伤的轻重，而意识障碍出现的早晚和 有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据；意识状态的观察是重点。意识程度可以分级表达，临床常用两种方法：1、传统方法：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。2、Glasgow量表评分,二、意识状态,7,Glasgow昏迷评分表（简写成GCS）,睁眼反应（E） 1分不能睁眼2分刺痛睁眼3分呼唤睁眼4分自动睁眼运动反应(M)1分 没有任何反应2分 刺痛伸直3分 刺痛屈曲4分 刺痛躲避5分刺痛定位6分遵嘱运动,语言反应(V)1分不能发音 2分只能发音（言语模糊不清，对字意难以分辨）3分言语不流利，但可分辨字意4分对话混淆不清，不能准确会答有关人物、时间、地点等定向问题5分对人物、时间、地点等定向问题清楚,评分范围3-15分：最低3分，最高15分，8分以下为昏迷,8,在自然光线下，正常瞳孔直径为25mm，双侧瞳孔等圆、对称，对光反射灵敏。瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象时非常重要。应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，且要连续观察其动态变化。同时注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。,三、瞳孔的改变,9,神志清醒者：1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏瘫；2、笑、露齿、皱额时面肌有无瘫痪；3、双手握力、分指力检查及对比；4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；5、观察卧床姿势、自然体位。,四、运动障碍的观察,10,四、运动障碍的观察,神志不清者：1、给予疼痛刺激，观察反应；2、拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下；3、双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立位；4、观察去皮层强直 （上肢屈曲，下肢伸直，常见于缺血缺氧性脑 病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等）或去大脑强直状态（角弓反张、四肢强 直、肌张力增高，常见于中脑受损、后颅窝病 变、缺氧或低血糖。）,11,五、感觉障碍的观察,神志清醒者：1、令患者闭眼，观察对轻刺激的反应；2、用针轻刺或棉棒擦触；3、刺激左右两侧，进行对比；,12,神志不清者：1、强捏皮肤；2、强握肌腱（胸大肌）；3、压迫骨突处（眶上神经）；4、用针刺痛。,五、感觉障碍的观察,13,肌力的分级：,0级 完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 【能抬离床面 】 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,14,眼球运动（由动眼、滑车及外展神经完成）1、两眼协同运动2、两眼周期性瞬目3、眼震等异常运动,六、眼球运动的观察,眼球位置：1、共同偏视2、单侧/双侧眼球突出或凹陷3、眼睑下垂4、眼裂增宽,15,动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及 脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。 若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头30,并充分给氧，以改善脑缺氧。 一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。,七、颅内压监测及处理,16,颅内压监测技术,神经外科ICU成功开展了“持续有创颅内压监测”技术，将颅内高压的治疗从以经验治疗转变为精准治疗，对今后重症脑出血、颅内高压及颅内病变等患者的救治起到了更为积极的作用。,17,护理创新,自制床头抬高角度标尺在ICU中的应用,18,最常用的客观检查手段强调多次检查对比注意防止检查过程中意外情况的发生（案例：解主任；院士-护士）,八、头颅CT检查,19,并非所有患者都需要监测，在病情危重、变化较多时则必不可少。,九、血气电解质监测,20,十、脑电监测,不常用，但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人，可进行该项监测。常用24小时脑电动态描记仪（ECG Holter），必要时可进行连续视频脑电监测。,21,第二部分 术后监护要点,Add Your Text,1、体位2、严密观察病情,3、加强基础护理4、保持呼吸道通畅,5、营养和补液 6、神经外科各种引流管的护理,7、手术后并发症的观察与护理8、防止继发性损伤,22,术后应将病人安置在有抢救设施的观察室内，或有监护设备的ICU内。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），应有专人护理至清醒。待血压正常、神志清醒后，可抬高床头1530，避免体位性窒息，同时可促进脑部静脉回流，减轻脑淤血和脑水肿。手术后要避免压迫减压窗，以免引起颅内压增高。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈部成一直线（颈椎骨折、脱位），防止头颈部过度扭曲或震动。,一、体位,23,包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况等，并按Glasgow昏迷评分法进行评分和记录。注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。术后24日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确及时（快速）使用脱水药物，注意观察颅内压增高症状。由于禁食和使用强力脱水剂，应定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入液量。,二、严密观察病情,24,由于病人意识不清、较长时间的卧床或相对体位固定、脱水治疗、不能进食或摄入不足、高热、感染等多种因素，易导致坠积性肺炎、压疮、营养不良、水电解质紊乱、肌萎缩、关节僵硬等。应加强口腔护理及保持皮肤清洁，每2小时翻身、拍背。定时活动关节（抗栓泵），双下肢气压治疗，防止下肢静脉血栓同时指导病人家属予以配合，减少或避免并发症的发生，促进病人早日恢复 。,三、加强基础护理,25,昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易导致误吸或坠积性肺炎。应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机，便于稀释痰液易于咳出，同时可预防与控制感染、缓解或解除呼吸道痉挛。,四、保持呼吸道通畅,26,手术24小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，第23日给半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食禁水；采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。手术后长期昏迷的病人，主要经鼻饲提供营