手术部位感染定义及练习

手 术 部 位 感 染 的定义和练习内 江 市 中 医 医 院院 感 科 陈 键,1,手术部位感染SSI患者在手术后30天（有植入物时在手术后1年新版准备改为3个月内）内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 表浅手术部位感染 深部手术部位感染 器官/腔隙感染主要依据卫生部2001年版医院感染诊断标准（试版），该版本正在修订其次依据美国NHSN的SSI监测方案,2,3,表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞常规检查，如有脓细胞可判断，或 15个白细胞目前华西的判断标准是都要具备红、肿、热、痛,4,表浅手术切口感染 切口缝合处有轻微炎症和少许分泌物不是切口感染局限的刺伤或扎伤伤口感染不是SSI，而是皮肤软组织感染只诊断蜂窝织炎不算做切口感染包皮环切不算做切口感染烧伤处感染不算做切口感染,5,表浅手术切口感染美国NHSN定义还包括：通过无菌方法从表浅切口处留取的液体或组织培养出微生物。但不推荐大家采用，无菌方法获得培养：需要阻止周围的微生物污染。我们临床取分泌物的方法常导致周围微生物的污染分泌物培养出细菌/真菌病原体,6,深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液（不包括自然流出脓液），感染性手术后引流液除外。2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4临床医师诊断的深部切口感染。难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞（取脓液带组织的地方更有价值）,7,深部手术切口感染美国NHSN的监测定义，只对特定手术监测到术后90天，其余的是30天，取消了监测1年和植入物的说法 乳腺手术 心脏手术 冠脉搭桥 开颅手术 脊柱手术 骨折切开复位术 腹股沟疝修补术 髋关节置换术膝关节置换术 心脏起搏器植入术 外周血管搭桥手术 脊柱关节融合术 脑室分流术,8,SSI监测多久合适？93%的SSI发生在术后3个月内,9,器官/腔隙感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。【临床诊断】符合上述规定，并具有下述三条之一：1 引流或穿刺有脓液。2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。难以判断是否是脓液时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞,10,器官/腔隙感染分类：骨髓、乳腺、心肌、心包、心内膜、椎间盘、中耳、子宫内膜炎、眼（结膜除外）、胃肠道、肝、腹腔内、颅内（脑脓肿或硬膜下）、关节或滑膜、纵膈、脑膜或脑室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓脓肿、上呼吸道、下呼吸道、动脉或静脉、阴道穹窿,11,器官/腔隙感染 手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。手术切口浅部、深部和器官腔隙均有感染时，仅报告器官腔隙感染。器官/腔隙感染涉及除皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉层以外的，在手术时被打开或进行手术操作的身体任意部位 ，因此诊断器官/腔隙感染应同时符合该部位感染的诊断标准和器官/腔隙感染的诊断标准。如阑尾切除手术后发生膈下脓肿，如果同时满足器官/腔隙感染诊断标准和腹腔感染诊断标准，应报告腹腔内器官/腔隙感染。,12,器官/腔隙感染 如果手术后发生脑膜炎和脑脓肿同时出现，报告手术后 脑脓肿。脑脊液分流置管术后90天以内发生分流术后感染，按手术 部位感染脑膜炎或脑室炎报告。90天以后发生的，不按 手术部位感染报告，按中枢神经系统感染脑膜炎报告脊髓手术后发生脊髓脓肿并脑膜炎时，按手术部位感染 脑膜炎报告。,13,14,15,16,17,18,19,20,练习1 患者腹腔手术后第3天，在换药时发现缝线处发红、肿，疼痛不明显，但发现切口处有较多稍浑浊无色液体流出，有臭味。无发热。SSI？表浅切口感染？,21,练习2 患者手术后第5天，发现伤口发红、肿，有触痛，切口处有较多黄色浑浊液体流出，臭味不明显。无发热。SSI？表浅切口感染？,22,是SSI，是表浅切口感染。红肿热痛或脓性分泌物任一具备可确认，该患者两者都具备,23,练习3 患者胸部手术后第3天，发现伤口发红，触痛不明显，切口处有较多黄色清亮无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示表皮葡萄球菌生长。SSI？表浅切口感染？,24,不能判断为SSI，无红肿热痛、无脓性分泌物，培养阳性不能作为诊断SSI的标准,25,练习4 患者7月15日在某医院行肝叶切除术，无植入物，9月1日门诊随访时外科医师门诊病历记录有在查体时发现切口愈合不佳，有脓性分泌物。SSI？表浅切口感染？,26,不能判断为SSI，无植入物的手术其后发生的SSI应在术后30天内。本例有缺陷，未记录术后30天内是否有随访，随访是否发现切口脓性分泌物,27,练习5 患者腹腔手术后第3天，发现伤口红、肿、热、痛，切口处有少许无色无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示培养阴性。SSI？表浅切口感染？,28,是SSI，是表浅切口感染，有红肿热痛。培养阴性不能排除感染。,29,练习6 患者女, 49岁, 因“腹痛腹胀1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，诊断为升结肠癌。于3月6日在全麻下行”右半结肠癌切除术”,术后转入SICU,术后生命体征平稳,切口清洁无渗出,术后第6天,患者诉切口轻度疼痛,有大量黄色清亮液体渗出。无发热SSI？表浅切口感染？,30,不能判断为SSI，无红肿热痛，无脓性分泌物（极可能是脂肪液化）。最好应查分泌物涂片常规确定,31,练习6-继续 该患者予以撤除缝线，打开伤口换药，取分泌物送微生物培养，结果为皮肤正常菌群。3月16日，打开的伤口渗出液中有脓性成分，局部有压痛，取分泌物送微生物培养,结果为米勒链球菌。患者无发热SSI？表浅切口感染？深部切口感染？,32,是为SSI，是深部切口感染。因为符合外科医师打开的切口，有脓性分泌物，局部有压痛。培养结果阳性不是判断的依据,33,练习7 患者，男，67岁5月，因”便血3+月”于2012年4月20日入院，初步诊断为乙状结肠癌.于4月25日在全麻下行”乙状结肠癌扩大切除术、结直肠吻合术”，手术发现:腹腔内少量淡黄色腹水( 类切口)，术中出血50ml，无腹痛腹胀，体温正常，伤口无渗出，5月1日体温39，腹部切口引流出脓性恶臭分泌物约5ml 。除切口处，全腹无压痛和反跳痛。5月1日血细胞分析：白细胞14.08*10 9/L，中性粒细胞89.1%.SSI？深部切口感染？,34,是SSI，从深部切口处引流出脓性分泌物此处需注意患者是否有腹膜炎（器官/腔隙感染），但患者无腹膜炎表现。,35,练习8 患者， 女，33岁，因”双下肢麻木2+月，加重伴疼痛，患者陈绍美，行走困难20+天”入院.入院诊断为:1.胸2-7椎管内占位2. 背部皮肤海绵状血管瘤. 于7月25日在全麻下行”胸2-7椎板切除减压，胸2-7脊神经减压术”. 术后生命体征平稳，背部切开敷料干燥无渗出，7月31日下午开始体温升高，最高39.4，伴头痛，无寒战，无喷射性呕吐，稍有咳嗽，无咳痰，予以”柴胡+安痛定”行退烧及镇痛治疗，行急诊头颅CT（未发现异常），腰椎穿刺，查脑脊液常规和生化（有核细胞0，蛋白不高），脑脊液细菌培养（阴性）SSI？器官/腔隙感染？,36,不能判断为SSI，虽然有发热，发热的原因很多（上感、药物热、吸收热等）。患者无脑膜炎和颅内感染的证据,37,练习9 患者，女，38岁，因”左侧听力下降8+年”于2012年5月29日入院，入院诊断:1.中枢神经系统多发占位;2.左侧桥小脑角区占位.于6月1日在全麻下行”左侧桥小脑角区多发占位病变切除术”，术后转入SICU，于6月4日转回病房，患者神志清，有头晕，恶心不适，无发热，头部敷料干燥，声嘶，饮水有呛咳，6月5日、6日仍有头晕、恶心感，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。6月7日，头晕恶心感好转，头部伤口敷料清洁干燥，6月9日有发热39，咳嗽反射好，头晕、恶心感好转，未闻及干湿罗音，左侧眼脸闭合不全，颈阻阳性，予以万古霉素+特治星抗感染，请感染科会诊，未行脑脊液等检查，6月13日，无头晕、恶心感，颈阻阴性，转院治疗.SSI？ 器官/腔隙感染？,38,不能确定为SSI，因为仅凭颈阻不能诊断脑膜炎，应行脑脊液检查。但本例高度疑似为脑膜炎。,39,练习10 患者，男，39岁，因“反复发热、腹痛2+年，发热5天”于2014年2月8日入院，入院诊断:1.克罗恩肠病2.腹腔脓肿，肠瘘? 3.肛瘘愈合期4.结肠多发息肉. 于2月13日在全麻下行“右半结肠切除术”，术中见腹腔炎性粘连较重，右下腹膜炎性水肿.术后第1天，生命体征平稳，诉伤口疼痛，未见腹膜炎刺激征，伤口敷料清洁干燥，右下腹引流袋引流出黄色清亮液体，2月22日体温38.6，右上腹压痛，脐周及下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，血培养示48小时无细菌生长.2月23日，体温最高39.4，全腹轻压痛，无反跳痛，伤口无明显渗血渗液，2月24日送血培养/痰培养/腹水常规/体液生化/腹水培养,40,练习10继续 腹水常规：WBC 720，多核33%，无脓细胞 血培养：阴性 腹水培养：粪肠球菌 痰培养：铜绿假单胞菌SSI？器官/腔隙感染？,41,是SSI，是器官/腔隙感染。腹部症状体征+腹水为渗出液，考虑为腹膜炎。入院时在该腔隙有感染（腹腔脓肿），在该腔隙手术后，原有感染继续也是SSI（美国NHSN方案）。此例缺陷很大，为什么送痰培养？完全没有呼吸道症状体征的描述。是否有呼吸道感染？,42,练习11 患者，男，46岁，因咯血3月，发现肺部包块10天于3月1日入院，诊断为肺癌。入院查体：无啰音；CT示右肺厚壁空洞及肿块，内有分叶，肿块周围局部有渗出影。3月4日行右肺切除术。3月7日咳嗽加重、咯黄色脓痰，听诊可闻及啰音。体温不高。WBC 17000（术前8900），分类N90%（术前