危重性心律失常的PPT演示课件

危重性心律失常的临床特点和急诊处理,.,危重性心律失常起病急、进展快、病死率高, 其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心率的代偿能力不能少于40次/分或超过160次/分，当心率少于40次/分或大于160次/分就会出现心脏代偿障碍。快速性心律失常是常见的危重性心律失常, 根据QRS波群的宽度可分成两类，窄QRS波群(QRS波群时限小于或等于120 ms) 心动过速和宽QRS波群(QRS波群时限大于120 ms) 心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速， 则多为室上性心动过速, 通常是良性的。如果心动过速,前言,.,呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上性心动过速伴室内差异性传导或伴预激综合征，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常表现得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断， 因两者的处理方法不同。对可电复律的心律失常，包括各种室性和室上性快速性心律失常。胺碘酮可作为一线抗心律失常药物。胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室性心动过速、多形性室性心动过速及宽QRS波群心动过速，还能控制合并严重左心功能不全的快速性房性心律失常。,.,.,.,.,.,.,快速性心律失常发生机理,冲动传导异常-折返：折返是发生快速心律失常的最常见的机理。 自律性增高：窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。多发生于以下病理生理状态包括：内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱(如高血钙、低血钾)；缺血缺氧；机械性效应(如心脏扩大)；药物(如洋地黄等) 。,.,缓慢性心律失常发生机理,窦房结自律性受损：如因炎症、缺血或坏死、纤维化和高钾可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。传导阻滞：窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。,.,危重性快速性心律失常的临床特点,.,室上性快速性心律失常,房性心动过速临床特点: 多见于老年人, 多有器质性心脏病, 如肺源性心脏病(肺心病) ; 异位起搏点位于心房, 可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动过速; 心率为150250次/分; 心电图特点是突发突止, 可呈11或21下传, 分单形性房性心动过速和多形性房性心动过速, 前者在同一导联上其P波形态和PR间期相同, 而后者在同一导联上至少有两种或两种以上的P波形态和PR间期。,.,.,心房颤动临床特点: 阵发性发作者可无明显的器质性心脏病，而持久性发作者多有器质性心脏病或甲状腺功能亢进症(甲亢) ； 异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉; 心电图特点是P波消失，出现f波(心房颤动波) ；心率350600次/分; 心电图QRS波群呈室上性, RR间期绝对不规则; 心房颤动合并预激综合征时或合并完全性房室传导阻滞时，危险性高，需予紧急处理。,.,心房扑动临床特点: 多见于器质性心脏病; 异位起搏点位于心房; 心电图特点是P波消失, 出现F波(心房扑动波) , 心率250350次/分, QRS波群的形态和时限正常, 可呈固定或不固定房室传导; 心房扑动若呈11房室传导时危险性高, 需予紧急处理; 心房扑动亦可为心房颤动的过渡阶段。,.,.,房室折返性心动过速临床特点: 多见于无器质心脏病的中青年患者; 心电图特点是突发突止, QRS波群形态正常(隐匿型预激) 或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞) , 逆行P波, QP时限大于70 ms; 心率150250次/分, 发作时心室率大于200次/分, 刺激迷走神经常可终止发作; 出现血流动力学障碍时提示病情危重。,.,房室结折返性心动过速临床特点: 多见于无器质性心脏病的中青年患者; 心电图特点是突发突止，QRS波群形态正常,除非有束支阻滞, 2 /3病例无逆行P波, P波融合在QRS波群中, 如有P波, 但QP时限少于70 ms; 心率多为150250次/分, 平均180次/分, 刺激迷走神经常可终止心动过速; 危重指标同房室折返性心动过速。,.,.,室性快速性心律失常,.,室性心动过速: 常见于各种器质性心脏病（最常见于冠心病）。特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者； QRS波群宽大畸形，时限等于或大于120 ms，持续性单形性室性心动过速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室性心动过速的RR间期可相差较大，心率多为100250次/分; P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波; 持续性室性心动过速为危重性心律失常， 可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动， 若不及时终止可引起猝死。,.,.,.,心室扑动和心室颤动临床特点: 为最危重的心律失常，心室扑动发生后很快转为心室颤动，后者是心脏性猝死的主要原因；心室扑动的心电图特点是连续、匀称、整齐的波动，波形类似心房扑动的F波，无法分辨QRS波群及ST段和T波，频率大于200次/分；心室颤动的心电图特点是连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅少于0.5 mV，心率250500次/分。,.,.,.,低钾血症,.,.,.,危重性缓慢性心律失常的临床特点,.,病态窦房结综合征,临床特点: 多见于老年人并多为冠心病、传导系统纤维化的患者; 年轻患者多考虑炎症性疾病, 如心肌炎和心包炎; 心电图特点为有自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。,.,.,房室传导阻滞,临床特点: 各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病(心脏纤维支架的钙化与硬化) 、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；第二度、第三度及完全性房室传导阻滞时严重心动过缓可致心源性昏厥，是临床急症；第二度以上的房室阻滞的心电图特点：心房率小于或等于135次/分，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律少于45次/分； 完全性房室传导阻滞的心电图特点：PP间期和RR间期呈各自规律，互不相关，心房率大于心室率；交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，心率40 60 次/分； 室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形, 心率2540次/分。,.,.,高钾血症,.,.,急诊处理,.,对危重性心律失常的急诊处理须遵循下列基本原则：对快速性心律失常、血流动力学不稳定者，不管其心律失常的机制如何，都应直接进行经胸直流电复律，以恢复窦性心律。对于缓慢性心律失常、血流动力学不稳定者, 都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。,原则,.,快速性心律失常的药物治疗,快速性心律失常如伴有明显症状，通常可首选药物治疗，或在药物治疗无效时采用非药物治疗。,.,可选用以下药物：腺苷：静脉注射腺苷612 mg能引起房室结阻滞，可以终止室上性心动过速，腺苷起效快、半衰期少于10 s，不良反应有发热、呼吸困难、胸部不适，但很快消失，严重并发症极少见，但有引起心脏停搏、室性心动过速和气管痉挛的个案报告；临床上常用的三磷酸腺苷（ATP)，剂量为0.20.3 mg/kg时是安全有效的, 可快速静脉推注, 起效时间3 s, 半衰期6s，备好阿托品，几分钟后可以连续再给药。受体阻断药和钙拮抗药, 美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓等可作为二线药物用于对腺苷无反应的病人, 但有引起低血压和严重心动过缓的不良反应。,阵发性室上性心动过速,.,急诊处理的原则是明确引起心房颤动的原因并给予相应的对因治疗，稳定血流动力学，控制心室率，降低血栓栓塞的发生。对于AMI患者, 应尽可能给予受体阻断药，如果有受体阻滞药禁忌证，可选用地高辛或胺碘酮替代。对于血流动力学不稳定的患者，应该给予电复律, 不应该给予1c类抗心律失常药物。除此之外, 抗凝治疗十分重要，以防血栓栓塞事件的发生。,心房扑动和心房颤动,.,.,房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。 静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为a类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛(单独或联合应用)无效，房室结消融加起搏器也可选择。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用。,用于控制房颤心室率,.,理想的治疗药物是普鲁卡因胺，该药能通过阻断旁路而减慢心室率，这些病人应禁用腺苷和钙拮抗药。 小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为b类推荐。,预激综合征合并心房颤动,.,对于稳定性室性心动过速， 急诊应用胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔均比利多卡因有效。对血流动力学稳定的多形性室性心动过速（尖端扭转型除外），在无电复律设备或电复律无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速，静脉使用镁制剂能有效终止室性心动过速发作。异丙肾上腺素和心室起搏能有效地终止伴有心动过缓或药物诱发的QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速。,室性心动过速,.,三、在快速室性心律失常的应用,(一)用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。,.,在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的人院存活率。胺碘酮的此种作用优于利多卡因。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。,在心脏骤停中的应用,.,电风暴指持续室速或室颤、24h内发作)2次，通常需要电转复。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置人的起搏除颤器频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率。尽管研究病例有限，但胺碘酮合用受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。,在“电风暴”中的应用,.,由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。 静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。,胺碘酮的使用方法,.,大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许(如气管插管、意识不清等)可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。,.,以下根据现有的国内外文献资料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和静脉的用法和用量范围，供临床应用参考:,1室颤或无脉室速的抢救：在心肺复苏中，如23次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300 mg(或5 mgkg)静脉注射，以5葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg(或2.5 mg/kg)，用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1 mgmin速度给药；随后18 h以05 mg/min速度给药；第一个24h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,.,2持续性室速：对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药1015 min后如仍不见转复可重复追加静脉150 mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。,.,3恶性室性心律失常的预防：用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后受体阻滞剂无效的非持续性室速、置人ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800-1600mgd分次服用、共23周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mgd，女性或低体重者可减至200300mgd维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮(200mgd)可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。,.,缓慢性心律失常的药物治疗,对血流动力学不稳定的病人，应植入起搏器。在植入起搏器以前，应考虑给予胸外心脏按压及拳击起搏。其中，对有症状的心动过缓, 如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品治疗无效。静脉使用阿托品能改善心动过缓患者的心率、症状和体征, 对院内或院外有症状的心动过缓病人均有效。阿托品0.51.0 mg, 必要时在35 min内重复1次，总量3 mg。对于院内用阿托品无效的药物诱发的症状性心动过缓，如受体阻断药或钙拮抗药所致的心动过缓,，可静脉滴注高血糖素，首次剂量3 mg。以3 mg/h静脉滴注维持。对给予阿托品治疗无效的病人，也应尽快给予心脏起搏。对症状严重的病人亦推荐给予心脏起搏, 特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对症状性心动过缓者也可选用二