EHRA非瓣膜性房颤患者与NOACs临床实践PPT演示课件

仅 供内部使用2015 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用NOACs临床实践指导更新解读仅供内部使用2015 EHRA实践指导背景及目的对非瓣膜性房颤患者卒中预防，新型口服抗凝药物（NOACs）是维生素 K拮抗剂（ VKA）的有效替代治疗药物各生产企业对自己的产品制定了产品介绍，病人卡片，信息广告等。可能会有不一致之处造成应用的混乱 作为指导和产品介绍的补充实践指导 (Guide) 致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用 NOACs 对 15种临床情况提出可行性建议背景目的Europace (2013) 15, 625651； H. Heidbuchel et al.Europace 2015 仅供内部使用2015新指南新增 NOAC治疗瓣膜性房颤适应症和禁忌症适用 禁忌机械瓣膜 中度至重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性起源） 轻度至中度其他原发心脏瓣膜病严重主动脉狭窄数据有限大多数将进行干预生物瓣膜 (除了手术后的前 3个月 )二尖瓣修复 (除了手术后的前 3-6个月 )PTAV和 TAVI(但没有前瞻性的数据，可能需要组合单或双抗血小板药物：考虑出血风险 )肥厚型心肌病 (但没有前瞻性的数据 )H. Heidbuchel et al.Europace 2015 仅供内部使用2015新指南关于非瓣膜性房颤患者服用 NOACs临床实践指导更新治疗前 治疗中 特殊人群1. NOACs起始和随访计划2. 如何评价 NOACs抗凝疗效3. NOACs的药代动力学特点及药物相互作用4. 如何进行药物转换5. 保证服药的依从性6. 如何处理剂量错误7. 如何处理药物过量 (未出血 )8. 如何处理出血并发症9. AF合并 CKD如何处理10. 择期手术或消融11. 急诊介入手术12. AF合并 CAD如何处理13. 用 NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理15. AF合并恶性肿瘤如何处理仅供内部使用起始治疗前准备 评估抗凝指征 是否选择 NOAC 根据地域及经济因素合理选择NOACs 必要时考虑合用 PPI以减少出血风险 监测基线血红蛋白，肝肾功能权衡风险获益比 进行患者教育 提供患者卡片，掌握患者信息 强调依从性的重要性 NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危险！PPI:质子泵抑制剂指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目肾功能 CrCl:15-30ml/min CrCl:30-60ml/min CrCl60ml/min监测周期 3个月 6个月 1年 所有医生都可以进行随访 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能 如果临床情况有变化，可以随机进行随访H. Heidbuchel et al.Europace 2015 1.NOAC起始和随访计划：2015新指南关注抗血小板药物使用情况新指南起始计划新增抗血小板药物使用情况仅供内部使用2.如何评价 NOACs抗凝疗效？NOACs一般 无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整在以下情况下需要凝血指标化验 出血事件 血栓事件 需要急诊手术 肝肾功能不全 潜在药物相互作用 怀疑药物过量 急诊 特殊临床情况Europace (2013) 15, 625651服药后至少 24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能 NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后 3小时左右 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断仅供内部使用2015新指南对各类 NOACs出凝血检测及异常指征更新达比加群酯 阿哌沙班 Edoxaban 利伐沙班血浆浓度达峰时间 服用后 2h 服用后 14h 服用后 12h 服用后 24h谷血浆浓度时间 服用后 12h 服用后 1224h 服用后 24h 服用后 24hPT 无法进行 可以延长，但与出血风险关系不明延长但可变，与出血风险关系不明谷浓度范围：不明延长可能预示有出血风险增加，但结果需要基于本地标准进行校准INR 无法进行 无法进行 无法进行 无法进行aPTT谷浓度范围 D150： 40.3-76.4s谷浓度范围 D110： 37.5-60.9s当谷浓度 2倍的正常上限时，可能与出血风险增加有关无法进行 延长，但与出血风险关系不明 无法进行dTT RE-LY试验没有数据在谷浓度时 200 ng/ml 或 65s：与出血风险增加有关无法进行 无法进行 无法进行抗 xa的显色检测 不适用可定量，但无出血或血栓形成阈值数据谷浓度范围： 1.4-4.8IU/mL可定量，但无出血或血栓形成阈值数据谷浓度范围： 0.05-3.57IU/mL可定量，但无出血或血栓形成阈值数据谷浓度范围： 6-239g/LACT 平板剂量反应。其使用未进行调查。有限效用 尚无数据无法进行 尚无数据无法进行 微小效果。不能使用ECT 谷浓度范围 D150： 44.3-103谷浓度范围 D110:40.4-84.6在谷浓度时 3倍正常上限，出血风险增加无影响 无影响 无影响H. Heidbuchel et al.Europace 2015 2015新指南更新为：时间延长与出血风险关系不明谷浓度范围： Neoplastin Plus方法： 12-26s(试剂：不同地区标准不同 )2015新指南新增内容红色为指南更新内容仅供内部使用3.NOACs的 药代动力学特点 及药物相互作用达比加群生物利用度为 3-7%阿哌沙班生物利用度为 50% 依度沙班生物利用度为 62%生物利用度 66%， 新指南将与食物同服生物利用度更新为接近 100%H. Heidbuchel et al.Europace 2015 仅供内部使用 胺碘酮对利伐沙班的影响很小 ，肌酐清除率 50 ml/min时需谨慎使用 胺碘酮轻度增加达比加群血浆浓度，如果仅存在达比加群与胺碘酮的药物相互作用无需剂量调整 P-gp在药物吸收转运过程 (除了利伐沙班外 )和肾清除过程中可发生药物相互作用 CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响 通过上述两个途径代谢的药物可能会与 NOAC产生竞争性影响，从而升高 NOAC血浆浓度Europace (2013) 15, 6256513.NOACs的药代动力学特点及 药物相互作用 达比加群和依度沙班与维拉帕米联用时需减少剂量，或服用时间间隔 2小时以上NOACs与维拉帕米NOACs与胺碘酮仅供内部使用3. 2015年新指南更新： NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用禁止合用 可维持原剂量，但若有 2种以上黄色合用需专家评价 需调整剂量影响机制 达比加群酯 阿哌沙班 Edoxaban 利伐沙班抗心律失常药胺碘酮 中度 P糖蛋白竞争 12-60% 无比较数据 40% 影响微弱地高辛 P糖蛋白竞争 无影响 NA 无影响 无影响地尔硫卓 P糖蛋白竞争弱 CYP3A4抑制 无影响 +40% NA 影响微弱决奈达隆 P糖蛋白竞争CYP3A4抑制 +70100% 无比较数据：慎用 +85%(减少50%NOAC剂量 ) 适度影响奎尼丁 P糖蛋白竞争 +53% NA +77%(无标签要求剂量减少 ) 程度增加未知维拉帕米 P糖蛋白竞争弱 CYP3A4抑制+12180%(减少NOAC剂量且同时服用 )NA+53%(SR) (无标签要求剂量减少) 影响微弱其他年龄 80岁年龄75岁体重 60Kg肾功能增加