急性胰腺炎病人的护理PPT演示课件VIP

1,急性胰腺炎病人护理,acute pancreatitis,.,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,2,.,概念,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症 临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一 本病可见于任何年龄，以青壮年多见,3,.,按病情轻重分为：,轻症急性胰腺炎（AP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高,关键：有无器官功能障碍或局部并发症,按病理改变分类,急性单纯水肿型胰腺炎：自限性、预后较好急性出血坏死型胰腺炎：病死率高,分类,4,.,病因和发病机制,胆道疾病（病因） 大量饮酒和暴饮暴食 （诱因）胰管阻塞 手术与创伤 其他,5,.,胆道疾病（病因）,病因和发病机制,6,.,胆道疾病（病因）,病因和发病机制,7,.,胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,8,.,胆源性胰腺炎发生机制,壶腹部嵌顿 胆石通过学说： Oddi括约肌暂时性或功能性梗阻Oddi括约肌松弛胆管炎症及其毒素的作用,9,.,乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅,大量饮酒和暴饮暴食 （诱因）,10,.,短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎,大量饮酒和暴饮暴食 （诱因）,11,.,手术与创伤,腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎ERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎,12,.,13,.,病因和发病机制,其他内分泌与代谢障碍感染 某些传染性疾病药物:噻嗪类利尿剂、激素、四环素、磺胺药十二指肠球后溃疡、十二指肠憩室炎等,14,.,病因和发病机制,正常胰腺分泌消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原,15,.,急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。部分病人有胸水、腹水、心包积液,病理改变,16,.,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,17,.,临床表现,腹痛,恶心呕吐腹胀,18,.,临床表现,轻症急性胰腺炎腹痛：最早、最常见的首发及主要症状恶心、呕吐及腹胀：2/3的患者出现 发热 ：多在3839之间，一般35天后逐渐下降。 但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热,腹痛,恶心呕吐腹胀,19,.,LOREM IPSUM DOLOR,20,.,重症急性胰腺炎严重腹部表现上腹部或全腹部压痛，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音低血压、休克腰脐部青紫：Grey-Turner征、Cullen征低血钙、手足抽搐（血清钙1.5 mmol/L预后不良）并发症,临床表现,21,.,由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（ Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（ Cullen征）,Cullen征,22,.,并发症,局部并发症全身并发症,23,.,局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状,24,.,全身并发症,急性呼吸衰竭（ARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包积液消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致,25,.,全身并发症,胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染 高血糖多为暂时性慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎,26,.,27,.,急性胰腺炎病人的护理,并发症,/,实验室和其它检查,一、白细胞计数二、淀粉酶测定1、血淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天（不一致性）2、尿淀粉酶：升高较晚，在发病后12小时开始升高，持续1-2周,28,.,实验室和其它检查,三、血清脂肪酶测定发病后24-72小时开始升高，可持续710天超过正常值3倍有诊断价值因其下降迟，对较晚就诊者有助诊断,29,.,实验室和其它检查,四、血清钙测定正常值不低于2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 )在发病后两天血钙开始下降，以第45天后为显著重型者可降至1.5 mmol/L，提示病情严重，预后不良,30,.,实验室和其它检查,五、C反应蛋白是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能 六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等,31,.,影像学检查,B超-首选的常规初筛 CT腹部增强-判断胰腺坏死程度 的最佳方法,32,.,诊断和鉴别诊断,急性、持续中上腹疼痛血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像学特征改变符合其中以上两条即可诊断,33,.,诊断和鉴别诊断,轻症和重症胰腺炎的区分非常重要，以下表现应当按重症胰腺炎处理：（1）临床症状：休克征象（2）体征：腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征、麻痹性肠梗阻征象、腹水征（3）实验室检查:血钙低于2 mmol/L，血糖高于11.2 mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降（4）腹水中淀粉酶活性增高（5）胰腺B超或CT显示胰腺组织坏死、液化的征象,34,.,治疗原则,减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症1、轻症急性胰腺炎： 减少胰液外分泌：采用禁食、胃肠减压、和药物治疗常用药物（1）抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱：此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力 （2）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁：抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑：抑制胃酸，间接抑制胰液分泌,35,.,治疗原则,减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症轻症急性胰腺炎： 静脉输液：补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。 减轻疼痛：疼痛剧烈时用哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用,36,.,2、重症急性胰腺炎：除上述治疗外，还应 1.纠正休克和水电解质平衡紊乱。 2.营养支持。 3.减少胰腺分泌：常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。 4.抑制胰酶活性：仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑肽酶和加贝酯等 5.防治并发症：合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除,治疗原则,37,.,内科治疗,一、一般治疗和生命指征监测1、三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质测定2、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、中心静脉压测定3、动态观察腹部体征和肠鸣音改变。4、记录24 h尿量和出入量变化,38,.,内科治疗,二、饮食1、禁食2、胃肠减压,39,.,内科治疗,三、补液1、目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。2、补液量：包括基础需要量和渗入组织间隙的液体量,40,.,内科治疗,四、镇痛1、可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)2、不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹,41,.,内科治疗,五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用1、生长抑素及其类似物(奥曲肽)（1）奥曲肽用法：首剂推注0.1 mg，继以25 50 g/h静滴维持治疗（2）生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g /h维持静滴,42,.,内科治疗,六、质子泵抑制剂(PPI)： 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用,43,.,内科治疗,七、血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善微循环的药物，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等,44,.,内科治疗,八、抗感染治疗1、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。2、应遵循：抗菌谱广（革兰阴性菌和厌氧菌）、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则,45,.,内科治疗,八、抗感染治疗 3、推荐甲硝唑联合喹诺酮类或三代头孢类药物为一线用药，或根据药敏结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用 4、注意真菌感染：大量应用广谱抗生素、禁食、抵抗力低下。可经验性应用抗真菌药，首选氟康唑,46,.,内科治疗,九、激素的使用1、一般不用2、重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是出现ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者可应用3、甲基强的松龙4080 mg静脉推注，每日可重复使用23次，连用35日,47,.,内科治疗,十、营养支持1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养2、重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持3、营养途径：以肠外营养为主，1周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。并可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍,48,.,鼻空肠管,49,.,鼻空肠管,50,.,鼻空肠管,51,.,鼻空肠营养,52,.,外科治疗,一、适应证1、重症胰腺炎经内科治疗无效者2、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时3、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。4、诊断未明确与其他急腹症难以鉴别时,53,.,外科治疗,二、方法1、胰包膜切开及引流 2、病灶清除术 3、胰腺切除 4、持续腹腔灌洗5、胆系手术,54,.,腹腔灌洗,55,.,内镜治疗,治疗性ERCP：可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90%以上,56,.,内镜治疗方法 -ERCP+EST,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,57,.,内镜治疗方法 -ENBD,如因为结石过大、过硬无法取出或者大量结石一次无法全部取出时，宜留置鼻胆管进行引流,58,.,护理诊断,急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关体温过高：与胰腺炎症、坏死或继发感染有关有体液不足危险：与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关恐惧：起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰,59,.,护理措施及依据,疼痛：腹痛嘱绝对卧床、协助病人弯腰、屈膝侧卧位遵医嘱禁食与胃肠减压遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无多器官功能衰竭的表现评估病人有无并发症（局部、全身）,60,.,护理措施及依据,有体液不足的危险注意观察呕吐物、引流液的量及性质注意观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化准确记录24小时出入量定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的变化遵医嘱补液；评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，特别是血压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克,61,.,护理措施及依据,体温过高检测体温和血象改变；高热的护理遵医嘱用药：抗生素严格各项无菌操作,62,.,四、护理措施,（一）一般护理 休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动禁食、禁饮：禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食13天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000m1，同时补充电解质，做好口腔护理胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适,63,.,（二）、病情观察观察生命体征、意识、尿量的变化。观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。 观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录 24小时出入液量 观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。,64,.,（三）对症护理解痉镇痛禁用吗啡疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复