第二章水肿脱水新

第二节 常见症状问诊,1,三、水 肿,2,内 容,一、概念二、发生机制三、病因、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题,3,内 容,病人,男性,45岁，有慢性肾炎病史10年，半年前晨起出现眼睑和颜面水肿，近日水肿发展至全身，皮肤紧张发亮，出现水泡，尿量减少，500-600ML/天，入睡困难。1、什么是水肿？引起该患者水肿的原因是什么？2、该病人水肿的特点是什么？3、对于该病人重点收集的资料有哪些？列出问诊的要点？,4,三、水肿,概 念,-过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。,5,三、水肿,分 类,6,三、水肿,分类,7,三、水肿,分类,8,三、水肿,发生机制,血管内外体液交换失衡 毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭 毛细血管通透性增高：局部炎症或过敏 血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎、肾病综合征 淋巴回流受阻：丝虫病,9,三、水肿,发生机制,体内外液体交换失衡 肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排水和排钠减少,钠与水的潴留引起水肿,10,三、水肿,病因与临床表现,1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现,导致体循环静脉淤血,右心衰,右心房内压力升高而影响静脉回流，静脉血无法入心,静脉压增高,11,12,三、水肿,病因与临床表现,特点： 首先出现于身体下垂部位； 活动后明显， 休息后减轻或消失（上行性水肿) 对称性、凹陷性水肿,13,三、水肿,病因与临床表现,1.心源性水肿,伴右心衰临床表现 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉回流征阳性 严重者可出现：胸水、腹水、心包积液,压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升,14,三、水肿,病因与临床表现,2.肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病 机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高 水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。,15,三、水肿,病因与临床表现,肾性水肿特点：发生在组织疏松部位 晨起时眼睑与颜面水肿 全身水肿 （下行性水肿） 常有尿改变 高血压、肾功能损害表现,16,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高,17,三、水肿,病因与临床表现,3.肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化,肝脏合成血浆蛋白的能力降低,首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无常水肿,最后形成顽固性腹水。,18,三、水肿,病因与临床表现,常伴有: 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张,19,肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同程度的障碍，雌激素在体内累积，刺激毛细动脉充血、扩张。双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常,20,蜘蛛痣(spider angioma)由支央小动脉及许多向外细小血管形成形状蜘蛛而得名。蜘蛛痣大小不一，大者直径可达1.5cm，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列。须与遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。后者的毛细血管扩张呈斑状、点状或线状，无搏动现象。,21,三、水肿,病因与临床表现,4.营养不良性水肿 病因: 慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人,22,三、水肿,病因与临床表现,重度烧伤：低蛋白血症,23,三、水肿,病因与临床表现,水肿机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点: 常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐渐蔓延全身,24,三、水肿,病因与临床表现,5.其他原因的全身性水肿 (1)黏液性水肿: 黏液性水肿是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色， 由粘多糖沉积所致,25,三、水肿,病因与临床表现,特点: 全身性浮肿 非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。,26,三、水肿,病因与临床表现,(2)经前期紧张综合征 特点: 为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, 月经后渐消退。,27,三、水肿,病因与临床表现,(3)药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。,28,三、水肿,病因与临床表现,(4)特发性水肿 特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,29,三、水肿,病因与临床表现,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。,30,三、水肿,病因与临床表现,立卧位试验 清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。 第一天取立位(不能坐)四小时， 第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50以上，则符合本病。,31,三、水肿,病因与临床表现,水肿分度 轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。,32,三、水肿,病因与临床表现,中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢.重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿,33,三、水肿,病因与临床表现,(二)局部性水肿 1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿 2.见于 炎症 血栓 创伤 过敏,34,上腔静脉综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。,35,三、水肿,病因与临床表现,(三)水肿对病人的影响1、体重增加，尿量减少2、皮肤溃疡，继发感染3、前负荷增加，脉搏增快，血压增高4、呼吸困难（急性肺水肿），运动功能减退,36,三、水肿,病因与临床表现,(三)水肿对病人的影响,前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷就是前负荷。,后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。,前负荷增加 心排量增多 急性肺水肿,37,三、水肿,问诊要点,1、水肿的临床表现特点 发生时间 首发部位 发展顺序 水肿性质 加重和减轻因素,38,三、水肿,问诊要点,2、有无与水肿发生有关的疾病史或用药史有无心脏、肾脏、肝脏、内分泌等疾病3、水肿对病人的影响体重、皮肤、血压、呼吸等改变4、诊断、治疗护理经过,39,三、水肿,护理诊断,1、体液过多 与右心功能不全所致钠水潴留有关2、皮肤完整性受损 与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、活动无耐力 与心功能不全有关4、潜在并发症：急性肺水肿,40,三、水肿,作业与思考一、名词解释 1.水肿:2.凹陷性水肿3.非凹陷性水肿,41,四、脱 水,42,内 容,一、概念二、病因三、发生机制、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题,43,四、脱 水,概 念,-是指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。,根据血钠浓度和血浆渗透压的不同，分： 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,44,四、脱 水,高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠的浓度150mmol/L，血浆渗透压 310mOsm/L,病因-高渗性脱水,45,四、脱 水,病因-高渗性脱水,46,四、脱 水,低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠的浓度130mmol/L,血浆渗透压 130-145mmol/L,血浆渗透压 280-310mOsm/L,病因-等渗性脱水,50,四、脱 水,临床表现-高渗性脱水,因失水多于失钠，细胞外容量减少明显，渗透压增高（高渗）刺激ADH水的重吸收尿,-刺激口渴中枢-引起口渴,51,四、脱 水,临床表现-高渗性脱水,继续缺水循环血量醛固酮保Na+排K+导致钠潴留，血浆渗透压进一步内液向外液转移细胞内缺水,52,四、脱 水,临床表现-高渗性脱水,临床特点：口渴明显、少尿、尿比重升高 血容量下降较轻，较少发生休克 重度脱水时皮肤散热减少，出现脱水热（婴幼儿） 脑细胞脱水显著缩小，颅骨与脑细胞之间血管张力增大，引起脑出血及昏迷。,53,CNS功能障碍,脱水征,循环衰竭,休克,四、脱 水,临床表现-低渗性脱水,54,四、脱 水,脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。,临床表现-低渗性脱水,55,四、脱 水,三型脱水的比较,56,高容量性正常血钠 （水肿）,等渗性脱水,高容量性低钠血症 （水中毒）,低容量性低钠血症 （低渗性脱水）,高容量性高钠血症 （钠中毒）,低容量性高钠血症 （高渗性脱水）,水、钠紊乱的分类方式,脱 水,水过多,57,四、脱 水,问诊要点,1、脱水的严重程度与临床表现特点2、对病人的影响3、有无脱水的疾病史、环境因素和治疗因素4、诊断、治疗和护理经过,58,四、脱 水,相关护理诊断,1、体液不足 与液体摄入不足