广泛子宫切除术相关解剖及手术技巧

1,2,广泛子宫切除术（根治性子宫切除术）相关解剖及手术技巧,林仲秋,Piver Rutledge根治性子宫切除术分型,I 型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） 适应证： CIN III, Ia1（无脉管浸润）II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim, Modified Radical Hysterectomy ） 适应证： Ia1（脉管浸润）, Ia2（FIGO）III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs, Radical Hysterectomy ） 适应证： Ia2（NCCN）, Ib1-IIa（FIGO）IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy） 适应证：放疗后中央型复发V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration） 适应证：中央型复发特别是有生殖道瘘时,3,4,5,Type IV,6,V型 前盆清除术,7,8,V型 后盆清除术,V型 全盆清除术,9,10,I 型子宫切除术,筋膜外子宫切除术 可经腹、经阴道或腹腔镜辅助阴道子宫切除术,11,II型根治性子宫切除术,更多的宫旁组织被切除，但保留远端输尿管及膀胱的血供。打开输尿管隧道，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1/2宫骶韧带及主韧带。可做或不做盆腔淋巴切除术, 但一般选择盆腔淋巴切除术。,12,型根治性子宫切除术,盆腔淋巴切除术靠近骶骨处切除宫骶韧带完全打开输尿管输尿管隧道，保留远端输尿管 与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织靠近骨盆侧壁处切除主韧带完全切除膀胱子宫韧带切除广泛的阴道旁组织及宫旁组织切除阴道上1/3,13,14,IV 型扩大根治性子宫切除术,切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，与III型的区别在于： 1. 输尿管从膀胱子宫韧带完全游离 2. 切除膀胱上动脉 3. 切除3/4阴道适应于放疗后中央型复发,15,V 型部分盆腔脏器去除术,包括：前盆清除术后盆清除术全盆清除术,16,V 型部分盆腔脏器去除术,切除部分膀胱和远端输尿管输尿管膀胱植入适应于中央型复发或广泛手术发现肿瘤包饶输尿管远端时现一般不做，以放疗来代替,17,18,相关解剖,六窝两间隙（八间隙）六窝2个直肠侧窝（间隙）2个膀胱侧窝（间隙）2个骶子宫窝（间隙）两间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙,直肠侧窝（间隙）,直肠前（阴道）间隙,膀胱侧窝（间隙）,骶子宫间隙,膀胱宫颈阴道间隙,19,20,21,输尿管、神经,22,骶子宫间隙,直肠侧窝,膀胱侧窝,膀胱阴道间隙,直肠窝,23,直肠前（阴道）间隙,24,直肠前（阴道）间隙,25,直肠侧间隙,直肠阴道间隙,膀胱侧间隙,骶子宫间隙,膀胱宫颈阴道间隙,III型广泛不保留神经,26,骶子宫间隙,II型广泛保留神经打开骶子宫窝,27,28,29,II型广泛,III型广泛,IV型广泛,30,手术途径,经腹腹腔镜经阴道+腹腔镜,31,关于微创手术,微创是观念、是原则！贯穿于每个手术的全过程！任何手段做得好都可微创，做不好都可形成巨创！腹腔镜微创！开放手术巨创！腹腔镜应称之为“美容”手术，而不应该称为“微创”手术！,32,手术理念,微创观念：人尽其才、物尽其用切多少分多少准确细腻：细节决定成败步步为营：运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路简化步骤：把手术变简单！把手术变复杂很简单把手术变简单很复杂,33,根治性子宫切除术手术技巧,先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端,手术技巧,紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）切开侧膜，浅深分层（骶韧带）剪刀电刀，找白分离（膀胱间隙）先出后入，两侧贯通（输尿管）去除杂物，一次钳夹（主韧带） U型缝合，不留死腔（阴道）,34,35,手术并发症及其处理,出血和止血膀胱、输尿管、直肠损伤尿潴留淋巴囊肿、脓肿,36,手术并发症及其处理,出血和止血,预防为主！,37,预防出血！,熟悉解剖、不碰地雷！操作细致、准确耐心。处变不惊、适用技巧。,关键：逐步聚焦法找出血点压迫、结扎、缝合,38,膀胱、输尿管、直肠损伤,术中发现缝合、包埋、植入停留尿管，放置支架术后发现（尿瘘）膀胱阴道瘘修补输尿管阴道瘘植入直肠阴道瘘-修补,39,尿潴留,保留神经个体化、适度切除延长停留尿