云克治疗强直性脊柱炎

云克在强直性脊柱炎治疗中的应用,大庆油田总医院风湿科 毕湘杰,主要内容,概念 诊断标准 治疗方法,选择云克的原因,云克的续贯治疗,典 型 病 例,1,2,3,4,强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis，AS,年龄：15-30岁青少年多发男女之比为5：1,概念：AS是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突（滑膜关节），脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现,流行病学：我国患病率：0.26%,常见风湿病的发病率,4,1.临床标准： （1） 下腰痛持续至少3个月，活动后可改善，休息后无改善； （2） 腰椎在额状面矢状面的活动受限，即前屈侧屈后伸活动受限； （3） 胸廓活动度较同龄同性别的正常人减小。2.骶髂关节X线改变分期： 0级：正常骶髂关节； 1级：可疑或极轻微的骶髂关节炎； 2级：轻度异常，局限性侵蚀硬化，关节间隙无改变； 3级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，侵蚀硬化增宽或狭窄或部分强直； 4级：严重异常，骶髂关节完全强直。融合，伴有或不伴有硬化。 确定标准：具备单侧3-4级或双侧2-3级X线证实的骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。,诊断标准,手术治疗,生物制剂治疗,药物治疗 非甾体抗炎药物治疗 慢作用药物治疗,局部治疗,治 疗 方 法,柳氮磺吡啶片；国外学者认为：可以改善AS的关节疼痛和发僵。甲氨喋呤；对外周关节及腰背痛和发僵及虹膜炎均有改善作用。沙力度胺：可选择性抑制肿瘤坏死因子及白介素的产生。,目的缓解疼痛和发僵，减轻炎症，强化锻炼，维持良好的姿势，防止脊柱变形,,为什么选择云克来治疗强直性脊柱炎,7,,大庆及我院的基本情况,大庆市,成都市,我院地处黑龙江西部地区，大庆地区有近300万人口（包括五区四县乃至全省的患者群） ，我院年门诊量120万人次，我科门诊量6万余人次，年出院病人1000余人次。,8,,住院病人中各类风湿病所占比例情况,9,,流行病学调查提示有大量患者群,2001年我科曾对大庆石油工人进行一次关于AS的流行病学调查：大庆油田许多采油工人、钻井工人由于长期野外作业，致使风湿性关节炎频发，患强直性脊柱炎的数量呈上升趋势。我们曾对345人抽样调查显示，AS患病率0.3%高于国内报告0.26%的患病率。调查结果明确显示，风、寒、湿的环境可成为该病的发病诱因。可见我们有大量的患者群。,10,,患者经济条件的制约,多数的病人因经济条件原因不能选择生物制剂，但是，我们仍要给予最有效的治疗目的：尽快的缓解病人的疼痛，减轻炎症，提高病人的生存质量，改善预后,11,,我科云克治疗AS的发展情况,自2004年起，云克治疗AS 的年住院人次呈上升趋势，截止2009年5月底，共计治疗280例强脊炎患者,40人次,108人次,130人次,160人次,150人次,67人次（截止至5月底）,12,www. S,SHENLONG,云克治疗的适应症,AS诊断明确，在门诊经抗炎治疗症状缓解不明显者,1,AS诊断明确，经长期服用NSAIDs使胃肠道副反应较重已不能再继续服药者,2,AS诊断明确，病史很长，未得到规范治疗致使腰椎胸椎严重变形，行动困难者,3,AS诊断明确，已累及髋关节，股骨头坏死者,4,13,云克续贯治疗回顾性分析的必要性,我科自2004年以来开展了云克续贯治疗，进行了临床观察，从目前随访情况看，具有较好的疗效和患者评价。 今年6月，我科针对5年来进行的强直性脊柱炎云克续贯治疗的病例进行了回顾性分析及统计学处理，目的是评价其临床疗效及其用药的安全性。 现将分析结果汇报如下:,,强直性脊柱炎云克续贯治疗的回顾性分析,临床资料治疗方法观察指标实验结果结论,15,,临 床 资 料,2004年1月至2009年5月间在我院风湿科住院治疗的280例AS患者，共计641人次。其中男性230例，女性50例，剔除有心、肝、肾等合并症者（其中男性12例，女性2例），符合标准者男性218例，年龄在20-67岁,平均年龄在47.5615.00岁；女性48例，年龄在20-49岁,平均年龄 32.427.37岁。,16,,临 床 资 料,经长期服用NSAIDs出现胃肠道副作用症状较重，不能再继续服药者37例。病史很长，未得到规范治疗致使腰椎胸椎严重变形，行动困难者21例。已累及髋关节，股骨头无菌坏死者27例。,17,,治 疗 方 法,具体方法为云克A剂5 ml加上B剂5.5 mg内充分摇匀，静置5 min后加入生理盐水100ml中静点，每天1次，每次2支，10 d为1个疗程，休息16 d后继续以上方法，用药3-5个疗程。伴有外周关节炎症的联合甲氨碟呤10mg w1d po 或柳氮1gbidpo，单纯中轴关节受累的联合沙利度胺150mgqnpo。,18,,观 察 指 标,治疗前、后AS患者的 Bath活动指数BASDAI和 功能指数BASFI枕墙距，Schober试验血沉，C反应蛋白以上各项指标改善百分率相加后求其平均改善百分率进行疗效评价。疗效分显效、有效、无效。相应定义为疗效改善70 、30 70 、30 。 改善百分率=(治疗前值一治疗后值)治疗前值100,19,,统 计 学 方 法,所有数据均为计量资料,以均数标准差（xs）表示，自身前后对照用配对T检验，以SPSS11.0统计软件进行统计。以P0.05有统计学差异。,20,,21,,22,表1 治疗前后BASDAI、 BASFI的比较 （x s）,指标 治疗前 治疗后BASDAI 22.0967.45 9.184.17*BASFI 25.0618.05 7.065.57*,*P0.001, BASDAI治疗前后有统计学差异，BASFI治疗前后有统计学意义。,23,表2 治疗前后枕墙距、Schober试验的比较 （x s）,指标 治疗前 治疗后枕墙距 （cm） 10.092.45 6.183.17*Schober（cm） 12.063.05 13.122.57,*P0.05, 枕墙距治疗前后有统计学差异，Schober治疗前后无统计学意义。,24,表3 治疗前后ESR CRP的比较（x s）,*P0.05, ESR,CRP治疗前后均提示有统计学差异。,25,表4 云克续贯治疗的有效率,云克续贯治疗的有效率为81.36%，据文献报道甲氨喋呤有效率53、沙利度胺有效率79，可见云克对AS的治疗有很好疗效。,26,分析结果提示,AS患者经云克续贯治疗后的Bath活动指数BASDAI和功能指数BASFI较治疗前显著降低枕墙距的改变有统计学意义，但Schober试验治疗前后无显著性差异，可能与多数患者病程较长有关。云克续贯治疗可有效降低血沉，C反应蛋白的水平，控制病情活动。治疗后的总体缓解率为81.6%。,27,讨论一 云克的安全性,目前治疗AS的药物主要是非甾体类抗炎药(NSAIDs)及改善病情药(DMARDs) ，很多患者因为副作用而不能坚持治疗。云克副作用小：它完全没有DMARDs药物的胃肠道反应、肝功损害、骨髓抑制等严重副作用，使大多数患者均能耐受、坚持治疗。,28,云克的安全性,静点云克过程中，有个别患者曾一度出现血压升高、腰痛、骨痛增加，个别出现肾功不全的现象，在停药后均能缓解。在治疗病例中随机抽取了30例进行随访观察，并未发现肝肾功能损害，无骨髓抑制现象，远期疗效及安全性可靠。,29,讨论二 续贯治疗的形式提高了依从性,患者通过云克的续贯治疗，多次住院，多次接受疾病宣教，较门诊病人接受更多信息，提高了治疗的依从性治疗过程中结识更多病友，获得更多心理及精神上支持,30,,病例1 王某男性 35 岁，下腰背疼痛19年加重1年，强直性脊柱炎诊断10年，患者脊柱变形，疼痛，僵硬不能平卧，给予云克5个疗程治疗，颈部腰部疼痛减轻，活动度增加，能够平卧。在停用免疫抑制剂治疗的情况下，仍能够得到长期缓解。,ESR12mm/h CRP16.2mg/L枕墙距18cmSchober试验11.5cmBASDAI 9分BASFI 12分,ESR46mm/h CRP31.5mg/L枕墙距20cmschober试验10.5cm BASDAI24分BASFI 25分,患者有生育要求，云克续贯治疗后停用免疫抑制剂。,31,,病例2 潘某 男性 48 岁，下腰背疼痛20年，伴有双髋关节疼痛5年，强直性脊柱炎诊断20年，伴有双髋关节受累，完成云克5个疗程治疗，晨僵、双髋疼痛均缓解，步行距离增加，,ESR14mm/h CRP15.4mg/L枕墙距13cmSchober试验11.5cmBASDAI 10分BASFI 6分,ESR56mm/h CRP19mg/L枕墙距18cmschober试验10.5cm BASDAI31分BASFI 28分,现口服沙利度150mgqnpo及甲氨喋呤10mgqwpo,32,,病例1 王某男性 35 岁，下腰背疼痛19年加重1年，强直性脊柱炎诊断10年，给予云克5个疗程治疗,ESR12mm/h CRP16.2mg/L枕墙距18cmSchober试验11.5cmBASDAI 9分BASFI 12分,ESR46mm/h CRP31.5mg/L枕墙距20cmschober试验10.5cm BASDAI24分BASFI 25分,病例3 钱某 67岁 腰背部疼痛僵硬15年，晨僵持续1个小时，长年服用广告及抗炎止痛药物，因上消化道出血入院，病情平稳后转入我科治疗，给予云克续贯治疗，因消化道出血病史未给予免疫抑制剂，腰背僵硬疼痛缓解，关节功能明显改善。,33,,病例4 张某，男性，21岁，患病7年，未得到规范治疗，双髋关节均受累积，股骨头坏死，拄双拐行走，给予云克治疗后病情得到很大改善。现服用沙力度胺150mg维持治疗。,ESR14mm/h CRP3.4mg/L枕墙距8cmSchober试验11.5cmBASDAI 24分BASFI 9分,ESR36mm/h CRP9mg/L枕墙距10cmschober试验10.5cm BASDAI34分BASFI 23分,34,,不良反应病例,患者陈某，女性，65岁，类风湿关节炎20年，患者为过敏体质，多种抗生素过敏，初次静点云克3分钟后，出现恶心，呕吐，急查肾功发现肌酐320umol/L，尿素氮9.8mmol/L,立即停用云克，经对症治疗后迅速缓解。,35,结 论,云克疗程联合免疫抑制剂治疗AS可有效缓解病情，减轻症状，降低